西华大学食堂工作人员营养与健康状况调查问卷

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一、基本信息
1. 1. 身高（cm）：________
2. 2. 体重（kg）：________
3. 3. 您的性别：________
4. 4. 您的年龄：________ 岁
5. 您的工作时长（每天）：
二、膳食习惯
1. 您通常一天吃几餐？
2. 您在食堂的就餐方式：
3. 您吃饭的速度：
4. 您是否经常吃早餐？
5. 您日常饮食中，蔬菜的摄入量大概是？
6. 您日常饮食中，肉类（猪肉、牛肉、鸡肉等）的摄入量大概是？
7. 您是否经常吃豆制品（豆腐、豆浆、豆干等）？
13. 8. 您日常喝饮品的习惯：□ 主要喝白开水 □ 经常喝饮料（可乐、果汁等） □ 经常喝浓茶/咖啡 □ 其他________
9. 您的饮食口味更偏向：
15. 10. 您是否有挑食/偏食习惯？□ 没有 □ 有（比如不吃蔬菜/肉类/海鲜等，具体________）
三、24小时膳食回顾（请回想昨天一整天的饮食，如实填写）
16. 1. 早餐：吃了什么？（例：馒头+鸡蛋+豆浆）________ 大概吃了多少？（例：1个馒头+1个鸡蛋+1杯豆浆）________
17. 2. 上午加餐（如有）：吃了什么？________ 大概吃了多少？________
18. 3. 午餐：吃了什么？________ 大概吃了多少？________
19. 4. 下午加餐（如有）：吃了什么？________ 大概吃了多少？________
20. 5. 晚餐：吃了什么？________ 大概吃了多少？________
21. 6. 晚上加餐（如有）：吃了什么？________ 大概吃了多少？________
四、健康状况
22. 1. 您是否有以下慢性疾病（可多选）？□ 没有 □ 高血压 □ 高血脂 □ 糖尿病 □ 肠胃疾病 □ 其他________
2. 您是否经常感到疲劳、乏力？
3. 您是否经常出现肠胃不适（如胃痛、腹胀、腹泻等）？
4. 您对自己的体重是否满意？
五、其他
26. 1. 您是否有想改善的饮食或健康问题？________
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