会理市某乡镇中老年原发性高血压患者服药依从性现况调查

尊敬的居民：
      您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查，本问卷旨在了解大家的服药情况，包括一般资料问卷，服药依从性量表（MMAS-8）客观评估您的服药情况。本调查以匿名形式仅用于研究，您的所有资料将严格保密，不会对您造成任何不良影响，本研究问卷调查大约花费10-15分钟，在填写过程，请注意不要漏项。衷心感谢您的帮助与支持！
一、一般资料
1. 您的性别：
2. 您的年龄是
3. 文化程度
4. 职业
5. 月收入（元）
6. 医疗费用形式
7. 居住情况
8. 是否有家族遗传史
9. 合并其他慢性病
10. 您定期测量血压
11. 病程（）年
12. 诊断的高血压分级
13. 服药几种降压药
14. 您服药的次数
15. 有无高血压并发症
16. 目前服用的降压药有副作用吗
二、服药依从性量表（MMAS-8）
17. 您是否有时忘记服药？
18. 在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？
19. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
20. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
21. 昨天您服药了吗？
22. 当您觉得自己的疾病已经得到控制时，是否停止过服药？
23. 遵守现在的治疗方案有困难吗？
24. 您多久会有一次忘记服用降压药？
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