社区居家养老模式下老年人健康服务获取与需求调查问卷

尊敬的老年朋友：您好！我们正在开展一项关于社区居家养老模式下老年人健康服务获取与需求的调查。本问卷旨在了解您目前获取健康服务的情况以及对相关服务的需求，以便为改善社区居家养老健康服务提供参考。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况和真实感受填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

请选择

3. 您的婚姻状况

已婚丧偶离异未婚

4. 您的文化程度

未上过学小学初中高中/中专/技校大专及以上

5. 您的主要居住情况

与配偶同住与子女同住与其他亲属同住独居与非亲属同住

6. 您是否患有以下慢性病（可多选）>>>有

高血压糖尿病心脏病脑血管疾病（如中风）关节炎慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺）其他慢性病无慢性病

7. 您日常生活自理能力如何

完全自理（能独立完成所有日常活动）部分自理（部分日常活动需要他人协助）不能自理（大部分或全部日常活动需要他人协助）

8. 您是否参加了基本医疗保险

是否

9. 您是否了解所在社区提供的居家养老健康服务

非常了解比较了解一般不太了解完全不了解

10. 您目前获取健康服务的主要渠道有哪些

社区卫生服务中心（站）综合医院私人诊所线上健康咨询平台药店社区养老服务中心家庭成员或亲友提供其他渠道

11. 您过去半年内到社区卫生服务中心（站）就诊的频率

从未去过1-2次3-5次6-10次10次以上

12. 您对社区卫生服务中心（站）提供的基本医疗服务的满意度

很满意满意一般不满意很不满意

13. 您是否接受过社区提供的免费体检服务

是，每年一次是，每两年一次是，不定期否

14. 您对社区免费体检服务的整体评价

非常好比较好一般不太好非常不好

15. 您目前接受过的社区居家养老健康服务有哪些

家庭医生签约服务上门巡诊健康档案管理慢性病管理康复指导健康教育讲座中医保健服务心理疏导服务紧急救援服务其他服务

16. 您获取社区居家养老健康服务信息的主要途径

社区宣传栏社区工作人员通知邻居或朋友告知街道办事处通知手机短信或微信电视/广播报纸/杂志其他途径

17. 您认为获取社区居家养老健康服务的便捷程度如何

非常便捷比较便捷一般不太便捷非常不便捷

18. 您对目前所获取的社区居家养老健康服务的总体满意度

很满意满意一般不满意很不满意

19. 您认为当前社区居家养老健康服务存在哪些主要问题

服务项目不足服务质量不高服务人员专业水平有限服务价格偏高服务时间不合理服务地点不方便宣传不到位其他问题

20. 您最需要的社区居家养老健康服务项目有哪些

家庭医生上门服务定期体检及健康评估慢性病预防与管理康复护理服务中医养生保健服务老年常见病诊疗心理健康咨询与疏导营养膳食指导健康知识普及紧急医疗救援安宁疗护服务其他服务

21. 您希望社区卫生服务中心（站）增加哪些健康服务项目>>>家庭医生上门服务

常规体检慢性病随访管理常见病诊疗用药指导其他

22. 您对社区提供的健康教育讲座内容最感兴趣的是

慢性病防治知识合理膳食与营养运动与康复保健心理健康与情绪调节老年常见病急救知识中医养生知识其他内容

23. 您希望健康教育讲座的举办频率

每周一次每两周一次每月一次每两个月一次每季度一次

24. 您是否愿意为额外的社区居家养老健康服务付费

非常愿意比较愿意一般不太愿意非常不愿意

25. 如果需要付费，您能接受的每月健康服务费用大概在什么范围

100元以下101-300元301-500元501-800元801-1000元1000元以上

26. 您认为社区居家养老健康服务的服务对象重点应关注哪些老年人

高龄老人（80岁及以上）独居或空巢老人失能半失能老人慢性病患者所有老年人

27. 您是否使用过智能设备（如智能手机、平板电脑）获取健康信息或服务

经常使用偶尔使用很少使用从未使用过

28. 您认为智能设备在获取健康服务方面对您的帮助程度

帮助很大帮助较大一般帮助不大没有帮助

29. 您对未来社区居家养老健康服务的发展有何期望

大幅提升服务质量增加更多服务项目降低服务收费标准扩大服务覆盖范围提高服务人员专业素质其他期望

30. 您认为政府在社区居家养老健康服务中应扮演的角色

加大资金投入加强政策支持加强服务监管整合医疗资源其他角色

31. 您是否愿意参与社区组织的老年健康互助活动

非常愿意比较愿意一般不太愿意非常不愿意

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