早产儿母亲母婴分离期泌乳延迟影响因素调查问卷（修订）

尊敬的妈妈:
您好！首先，请允许我们对您和您的宝宝表示最深切的关心。为了解您在母婴分离期间进行母乳喂养时遇到的实际情况与感受，以便我们未来能为您和类似情况的妈妈提供更有效的支持，我们诚挚地邀请您参与本次问卷调查。本问卷采用匿名方式，所有信息将被严格保密，仅用于科学研究。答案无对错之分，请您根据真实情况填写。感谢您的宝贵时间和贡献！
1. 宝宝入住新生儿科的姓名：_________   
宝宝的住院号：____________
您的姓名：_________   
第一部分:孕产史和临床信息
2. 孕次：______ 产次：______
3. 是否初产：
4. 分娩孕周：______周
5. 是否早产：
6. 分娩方式：
7. 分娩时是否使用无痛：
8. 是否产程延长：
9. 麻醉类型：
10. 妊娠并发症：
11. 是否计划怀孕：
12. 人工受孕：
13. 孕期药物使用史：
14. 母乳喂养史：
15. 以往泌乳不足史：
16. 孕期接受母乳喂养教育：
17. 乳头类型：
18. 在孕早期，您是否经历了一些重大的生活事件（如家庭变故、工作压力等）：
19. 在孕晚期，您每周进行中等强度以上运动（如快走、孕妇瑜伽、游泳）的频率是：
20. 在孕晚期，您每天坐着或躺着的时间（不包括睡眠）大约有多长：
21. 本次分娩后，是否有胎盘残留或进行过手取胎盘
22. 您是否了解您本次分娩的产后出血量
23. 请从0到10之间选择一个数字来描述您过去24小时内的平均疼痛程度，您选择的数字是______
24. 总的来说，您对这次分娩过程的体验是?
第二部分:母婴分离情况
25. 母婴分离开始时间：产后______小时
26. 母婴分离总时长：______天
27. 母婴接触频率:
28. 首次接触时间：产后______小时
29. 首次挤奶时间：产后______小时
30. 平均每日挤（吸）奶频率：______次/天
31. 是否产后催乳：
32. 首次吸吮乳房时间：
33. 产后24小时内，您哺乳或泵奶的次数大约是?
34. 您在医院进行挤奶时，是否有私密、舒适的空间?
35. 您使用的是哪种吸奶器?
36. 在母婴分离期间，您认为您的配偶对您进行母乳喂养的支持程度是?
37. 在母婴分离期间，您认为您的其他家人（如父母、公婆）对您进行母乳喂养的支持程度是?
38. 在当您感到沮丧时，是否有人可以倾诉和获得安慰?
39. 家庭经济状况是否对您坚持泵奶（如购买吸奶器、储奶袋等）造成压力?
第三部分:知识与信念情况
40. 您在孕期是否主动咨询过医护人员或有经验的人士关于母乳喂养的知识?
41. 产后，医护人员是否使用过低频脉冲治疗仪等设备为您进行乳房刺激?
42. 在分娩前，您对早产儿母乳重要性的了解程度是?
43. 在分娩前，您是否了解过“母婴分离时如何维持泌乳”的相关知识?
44. 您认为母乳对于早产宝宝的健康
45. 您是否相信，即使现在母婴分离，您最终也能实现纯母乳喂养?
46. 请对以下医院提供的支持进行评价：
  • 很不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
医护人员及时向我讲解了挤奶的重要性和方法
医院提供了舒适、私密的挤奶空间和设备（如医院级吸奶器）
医护人员（护士/泌乳顾问）经常指导并检查我的挤奶手法
我能及时收到关于宝宝病情和进步的消息，这激励我坚持挤奶
医院鼓励并协助我进行“家庭整合护理”（如袋鼠式护理、接触宝宝）
医院提供了关于收集、储存和运送母乳的清晰指导
第四部分:泌乳情况
47. 产后72小时内是否感到乳房胀满感或充盈感:
48. 产后72小时内是否开始大量泌乳（如漏奶、需用防溢乳垫）:
49. 您认为您的乳汁是产后约多少小时开始“大量下来”的?______小时
50. 在产后约72小时，您单次用吸奶器所能排出的乳汁量大约是多少?______ml
51. 目前，您宝宝的主要喂养方式是?
52. 当前挤奶量（如适用）:______毫升/次
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