ZY-CU-251036眼霜招募
请您根据自己的真实情况填写调查问卷,问卷中的内容仅供该项目测试使用,本公司会确保您的个人信息和隐私的安全。
产品7天留置,填写4次问卷,产品邮寄,无需到访,产品需回收(寄回邮费自理)
礼金:50元
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄阶段:
18岁以下
18-38岁
38岁以上
3. 年龄(根据身份证周岁填写):
4. 基本信息
姓名
电话
身份证号
微信号
联络人(没有填“无”,不是第1次参加的也填“无”)
5. 请问
您本人或您的亲友
是否有在以下行业工作的:
市场研究机构、咨询公司
广告、公关公司
电视/广播/杂志等传媒机构
政府部门、事业单位
日化行业(个护产品、化妆品、护肤品等)公司
以上均无
6. 请问您的家庭(您和您的家人月收入总和)月收入是:
8000元以下
8000-12000元
12000-16000元
16000-20000元
20000-25000元
25000-30000元
30000元以上
拒绝回答
7. 请问您近一个月是否有离开上海的计划:
是
否
8. 请问您近一个月是否参加过
个人护理类
产品的市场调研或临床测试:
是
否
9. 请问您受教育程度为:
初中及以下
高中/中专/职高
大专/本科
硕士及以上
10. 请问以下哪种描述符合您日常购买护肤产品的情形:
我自己决策并自己购买
我自己决策并由他人帮我购买
由他人决策后我本人购买
由他人决策并由他人帮我购买
11. 请选择最符合您目前状况的描述的语句:
处于怀孕、备孕或哺乳期内;
体质高度敏感,患有皮肤病或存在皮肤病史;
近一周使用抗组胺药或近一个月内使用免疫抑制剂;
1个月内参加过任何临床试验评价;
胰岛素依赖性糖尿病患者;
近两个月内受试部位应用任何抗炎药物者;
正在接受治疗的哮喘或其他慢性呼吸系统疾病患者;
过去1个月内服用/注射过抗过敏药物;
在近6个月内接受抗癌化疗者或免疫治疗患者;
服用激素类药物;
有护肤品/化妆品/日用洗护品过敏史,或其他任何慢性疾病或正在治疗的疾病;
测试期间有进行外科手术、整形美容或器官移植计划;
不同意签署知情同意书,或不愿遵守方案要求者;
除上述事项外,研究者或专家认为存在其他不适合进行测试因素;
以上皆无
12. 您1个月内是否进行过医学美容治疗?
是
否
13. 请问您的面部皮肤类型是:
油性
混合偏油
中性
混合偏干
干性
14. 请问您的眼周肌肤目前存在哪些困扰?
眼部皱纹
眼下细纹
鱼尾纹
干燥
瘙痒
脱屑
其它
15. 请问您目前在使用以下哪些类型的面部护理产品:
眼霜
洗面奶/其他洁面产品
面部爽肤水/保湿水
面部精华
乳液
面霜
贴敷料产品
面贴膜
其他
以上皆无
16. 您是否有使用眼霜的习惯?
使用
不使用
17. 您日常使用眼霜的频率为?
不使用
每周一次
每天1次及以上
18. 目前使用的眼霜的品牌和名称(
写详细,品牌+名称,否则会被直接筛掉
)
19. 请上传您所有
正在使用
的
护肤
品与
本人或者本人身份证
的合照
(
在图中圈出眼霜
)
选择文件
20. 您脸上是否会不明原因的出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从来不会
偶尔会,少于每年3次
经常会,每年3-6次
每次都会,大于每年6次
21. 27. 环境温度变化或空调房时或刮风时面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从来不会
偶尔会,很快就恢复正常
经常会,症状不严重
每次都会,症状较严重
22. 在污染严重的环境里(如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外)面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从不
偶尔,症状不明显
经常会,症状不严重
每次都会,症状较严重
23. 季节变化时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从来不会
偶尔会,很快就可以恢复
经常会,症状不严重
每次都会,症状较严重
24. 运动、情绪激动、紧张时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
很少
偶尔,但很快就消退了
经常会,症状不严重
每次都会,症状较严重
25. 吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从来不会
偶尔会,但很快就消退了
经常会,症状不严重
非常频繁,症状较严重
26. 对着镜子仔细看,面颊部:
没有红血丝
有轻微红血丝,少于等于面颊的1/4
有较多红血丝,约占面颊的1/4-1/2
有大量红血丝,大于面颊的1/2
27. 您曾因为使用某种化妆品(如:保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、洗发或者护发产品等)出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从不
偶尔会,症状不明显
经常会,症状不严重
每次都会,症状比较严重
28. 月经周期变化会引起面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状(
男性选A
):
从来不会
偶尔会,症状不明显
经常会,症状不严重
每次都会,症状比较严重
29. 剃胡须后出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从来不会
偶尔会,症状不明显
经常会,症状不严重
每次都会,症状比较严重
30. 佩戴金属饰品(如项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等)部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
从来不会
偶尔会
经常会
每次都会
31. 有无过敏性病史(例如:哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等):
无
有
32. 38. 父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病(例如:哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等):
无
有
33. 面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病:
无
有
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