慢传输型便秘（STC）患者基线症状评估量表 V2.0
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
男
女
3.
月经情况
没有绝经
已经绝经
4. 您的出生日期：
5. 您的年龄：___岁
6. 您的民族：
汉族
少数民族（请具体说明）
7. 您的身高：_____cm 您的体重：_____公斤
8. 请输入您的手机号码：
9. 您的工作性质是：
体力劳动
脑力劳动
10. 是否有食物、药物过敏的情况？
无
有（请详细说明过敏情况）
11. 您本次就诊的医院是：
陆军特色医学中心（大坪医院）
浙江省人民医院
武汉大学中南医院
东部战区总医院
成都肛肠专科医院
西部战区总医院
宜宾市第二人民医院
甘肃省中心医院
空军军医大学第一附属医院（西京医院）
哈尔滨医科大学第一附属医院
重庆大学附属沙坪坝医院
重庆市沙坪坝区陈家桥医院
重庆市璧山区人民医院
重庆市合川区人民医院
其他（请详细说明）
12. 您便秘有多少年了：______年
13.
您觉得最困扰您的症状是什么？
没有便意
排便费力、排便困难
排使不尽感
肛门坠胀感
腹痛
腹胀
其他（请具体描述）
14. 平时不使用药物的情况下有无便意（想要去上大厕的感觉）？
有
无
15.
您每天饮水量大概是多少？
＞1500ml
1000-1500ml
500-1000ml
＜500ml
16. 是否使用过刺激性泻剂？（如比沙可啶片、大黄、番泻叶、麻仁丸、果导片、小粉丸、芦荟胶囊、通便片等）
是
否
17.
是否至少有四分之一的时间感到排便费力？
是
否
18. 是否至少有四分之一的时间大便干结或形状为块状？
是
否
19. 是否至少有四分之一的时间感到大便解不干净？
是
否
20. 是否至少有四分之一的时间大便时感到肛门阻塞？
是
否
21. 是否至少有四分之一的时间在大便时会使用手指辅助排便？
是
否
22. 您是否每周自发排便次数少于3次？
（自发排便：不使用泻药、灌肠或手法辅助情况下的自主排便）
是
否
23. 您在不使用泻药的情况下很少出现腹泻？
是
否
24. 您的便秘症状是否存在超过6个月？
是
否
25. 您平均每周自发排便的次数：___次
（自发排便：不使用泻药、灌肠或手法辅助情况下的自主排便）
26. 您平时大多数排便的粪便性状是以下哪种：
1、坚果状大便
2、干硬状大便
3、有褶皱的大便
4、香蕉状的大便
5、软大便
6、略有形状的大便
7、水状的大便
27. 是否因便秘而感到腹痛
是
否
28. 腹痛症状评分
无此症状
0
1
2
3
4
非常严重
29. 是否因便秘而感到腹胀
是
否
30. 腹胀症状评分
无此症状
0
1
2
3
4
非常严重
31. 排便是否费力
是
否
32. 排便费力评分
无此症状
0
1
2
3
4
非常严重
33.
您是否患有以下基础疾病或异常？
无
甲状腺功能亢进
甲状腺功能减退
糖尿病
消化道肿瘤
抑郁症
焦虑症
双相情感障碍
帕金森病
其他（请具体描述）
34.
有无结肠、直肠或肛门手术史？
无
有（请具体说明）
35. 您以前吃过芦比前列酮软胶囊（畅凡）吗？
没吃过
吃过
请您根据真实感受填写以下问题：
36. 您的
排便频率
1-2次／1-2天
2次／周
1次／周
＜1次／周
＜1次／月
37.
排便困难频率
从不
很少
有时
通常
总是
38.
排便不尽感
从不
很少
有时
通常
总是
39.
排便时间：在厕时间
＜5分钟
5-10分钟
10-20分钟
20-30分钟
＞30分钟
40.
辅助排便：辅助形式
从不
刺激性泻药
手指协助或灌肠
41.
排便失败：24小时内去上厕所但解不出来的次数
无
1-3次
3-6次
6-9次
＞9
42.
腹痛
从不
很少
有时
通常
总是
43.
病史：便秘持续时间
0年
1-5年
5-10年
10-20年
＞20年
44.
每次排使时间
≤5分钟
6-10分钟
11-20分钟
21-30分钟
＞30分钟
45.
每天排便次数（无论排出大便与否）
1次
2次
3-4次
5-6次
＞6次
其他（平均多久解1次大便，例：4-5天1次）
46.
排便不尽感（感觉排便没有排干净，还有想去排便的感觉）
无
＞1次／月，＜1次／周
1次／周
2-3/周
每次
47.
使用泻药的频率
从不
＞1次／月，＜1次／周
1次／周
2-3次／周
每天
48.
使用灌肠的频率
从不
＞1次／月，＜1次／周
1次／周
2-3次／周
每天
49.
手指辅助排便的频率
从不
＞1次／月，＜1次／周
1次／周
2-3次／周
每天
50.
排便费力
从不
＜25%的时间
＜50%的时间
＜75%的时间
每次排便
51.
大便性状
柔软
干结
硬且少
坚硬、粪球、粪石
52. 下列问题与便秘的症状有关，在过去的2周中，下面症状的严重程度或强度：
一点也不
有一点
一般
比较严重
非常严重
感到腹胀？
因为便秘感到身体沉重？
53.
下列问题关于便秘与日常生活。过去的2周里有多少时间：
没有
偶尔
有时
多数时间
总是
感到身体不舒服？
有便意但排便困难？
与他人在一起感到不自在吗？
因为无法排便吃的越来越少吗？
54.
下列问题关于便秘与日常生活，过去的2周里，下面问题的严重程度和强度
：
一点也不
有一点
一般
比较严重
非常严重
必须关心吃什么
食欲下降
担心不能随意选择食物（如在朋友家）
出门在外，因在卫生间时间太长而感到不自在
出门在外，因频繁去卫生间感到不自在
总是担心改变生活习惯（如旅行、外出门等）
55.
下面问题与便秘的感受有关。过去2周内，下列症状出现的时间频率：
没有
偶尔
有时
多数时间
总是
因自身状况而感到烦躁
因自身状况而感到不安
因自身状况而感到困扰
因自身状况而感到压力
因自身状况而感到缺乏自信
感到生活失去控制
56.
下面问题与便秘的感受有关。过去2周内下面问题的严重程度和强度
：
一点也不
有一点
一般
比较严重
非常严重
为不知何时排便而担心
担心不能够排便
因不排便而影响生活
57.
下列问题关于你便秘时的生活状况。过去2周中，下面症状出现的时间频率：
没有
偶尔
有时
多数时间
总是
担心情况越来越槽
感到身体运转不正常
排便次数比期望的少
58.
下面问题关于满意度。在过去的2周内下面问题
下面问题关于你对便秘情况的满意程度。在过去的2周内下面问题的强度：
很满意
比较满意
一般
有点不满意
很不满意
对大便次数满意吗？
对大便规律满意吗？
对食物经过肠道的时间满意吗？
对以往治疗满意吗？
59.
焦虑自评量表（SAS )
近1周内，以下情况出现的频率
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
我觉得比平时容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我手脚发抖打颤
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心跳得快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有过晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我手脚麻木和刺痛
我因胃痛和消化不良面苦恼
我常常要小便
我脸红发热
我做恶梦
60.
焦虑自评量表（SAS )
近1周内，以下情况出现的频率
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
我觉得一切都很好。也不会发生什么不幸
觉得心平气和，并且容易安静坐着
我呼气吸气都感到很容易
我的手常常是干燥温暖的
我容易入睡并且一夜睡得很好
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