大数据学院心理委员周报2025-2026年第一学期（第5周）

【注意事项】 1.此表由班级心理委员填写并严格保密，填写后请签名;2.内容尽可能详细:描述需关注学生的行为表现、目前的心理状况以及生活作息、饮食情况等，并写明已采取的措施和开展的相关工作(如是否已经告知相应辅导员或陪同心理咨询等);3.周日20:00前截止(填写本周的班级情况)，请将此表格上交，由大数据学院心理辅导站存档。如有紧急情况，可随时电话反馈给辅导员或者陈冬兰老师18720598669

1. 班级

请选择

2. 班级总人数

3. 周报人（心理委员）

4. 联系方式

5. 班级总体情况

6. 班级上课情况

7. 班级人际关系情况

8. 班级学生身体情况（例：xxx因xxxx身体不适，若全体健康填写健康即可）

9. 班级情绪状况（所在班级学生生活情绪是否积极良好）

10. 所在班级同学中是否存在下列个体(如有，请填在周报表上)【最少选择1项】【多选题】

确诊心理障碍者及边缘者有心理障碍既往史者网络成瘾者抑郁倾向者有过自杀企图或行为者家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者家庭发生重大变故(亲人伤亡、父母离异或分居、父母失业、家庭暴力等)后出现心理或行为异常的学生感情受挫(失恋、单相思情绪失控等)后出现心理或行为异常的学生与他人发生严重人际冲突(被多人排斥、受到歧视、误解等)后出现心理或行为异常的学生受辱、受惊吓(当众受列羞辱、受到严重惊吓，如看恐怖片情绪失控等)后出现心理或行为异常的学生遭遇性危(性危害、性侵犯、意外怀孕等)后出现心理或行为异常的学生身体发生严重疾病(如肝炎、肺结核及难以治愈的疾病等)后出现心理或行为异常的学生学习压力大并有严重困难而出现心理或行为异常的学生因身边的同学出现个体危而受到影响者因生理缺陷而造成心理或行为异常的学生感到社会支持系统长期缺乏或丧失，感到自己无能，看不到“出路”的学生长期有睡眠障碍者班级同学中不存在上类个体

11. 班级同学中不存在上类个体所在班级同学中是否有发出下列警示讯号的同学(如有，请选择):【最少选择1项】【多选题】

谈论过自杀并考虑过自杀方法，包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡念头者不明原因突然给同学明友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别话语等行为明显改变者情绪突然明显异常者，如特别烦，高度焦虑，您惧，情绪易冲动，或情锗异常低落，或情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响者班级中无上述表现的同学

12. 是否有需要单独关注的学生

是否

13. 需要关注的学生姓名及相关心理状况

更多问卷复制此问卷