学生心理关怀调研问卷

亲爱的同学,你很重要!学校始终关心每一位同学的成长与幸福。本次调研不是为了评判你,而是想真诚地听听你的心声:你在学习生活中有哪些期待?遇到困难时希望得到怎样的支持?我们希望通过这次对话,和你一起打造一个更温暖、更有力量的校园心理支持环境。你的每一份回答,都将帮助我们做得更好!

一、基本信息
1. 你所在的学校
2. 你所在的系部
3. 你所在的系部
4. 你的年级
5. 性别
6. 生源地
二、家庭情况
7. 你的家庭经济状况是
8. 你父母的婚姻状况是
9. 你的家庭氛围是
10. 你父亲的受教育程度
11. 你父亲的教养方式是
12. 你母亲的受教育程度
13. 你母亲的教养方式是
14.

你的家族中有没有人曾经自杀或患严重精神疾病

15.

你愿意和家人分享你在学校的生活或困扰吗?

16.

当你遇到困难时,家人能给你情感或实际支持吗?

17.

你希望学校如何帮助你改善与家人的关系或获得家庭支持?

18.

关于家庭中,你最希望被理解的是什么?

三、意识、需求与期望
19. 你喜欢的心理健康教育的形式
20.

在过去一个月里,哪些事情让你感到开心或有成就感?

21.

当你感到压力大时,通常会向谁求助?(可多选)

22.

你希望学校提供哪些主题心理支持活动?

23.

我希望学校在以下哪些方面做改进,可以助力我的心理成长和未来发展

四、心理健康状况
以下表格中列出了有些人可能会有的问题,请仔细阅读每一条,然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉,在5个方格中选择一格。
24. 心理健康状况

  • 没有
  • 很轻
  • 中等
  • 偏重
  • 严重
头痛
神经过敏,心中不踏实
头脑中有不必要的想法或字句盘旋
头昏或昏倒
对异性的兴趣减退
对旁人责备求全
感到别人能控制您的思想
责怪别人制造麻烦
忘记性大
担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
容易烦恼和激动
胸痛
害怕空旷的场所或街道
感到自己的精力下降,活动减慢
想结束自己的生命
听到旁人听不到的声音
发抖
感到大多数人都不可信任
胃口不好
容易哭泣
同异性相处时感害羞不自在
感到受骗、中了圈套或有人想抓住您
无缘无故地突然感到害怕
自己不能控制地大发脾气
怕单独出门
经常责怪自己
腰痛
感到难以完成任务
感到孤独
感到苦闷
过分担忧
对事物不感兴趣
感到害怕
我的感情容易受到伤害
旁人能知道您的想法
感到别人不理解
感到人们对您不友好,不喜欢您
做事必须做得很慢以保证做得正确
心跳得很厉害
恶心或胃部不舒服
感到比不上他人
肌肉酸痛
感到有人在监视您谈论您
难以入睡
做事必须反复检查
难以作出决定
怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
呼吸有困难
一阵阵发冷或发热
因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动
脑子变空了
身体发麻或刺痛
喉咙有梗塞感
感到前途没有希望
不能集中注意
感到身体的某一部分软弱无力
感到紧张或容易紧张
感到手或脚发重
想到死亡的事
吃得太多
当别人看着您或谈论您时感到不自在
有一些不属于您自己的想法
有想打人或伤害他人的冲动
醒得太早
必须反复洗手,点数目或触摸某些东西
睡得不稳不深
有想摔坏或破坏东西的冲动
有一些别人没有的想法或念头
感到对别人神经过敏
在商店或电影院等人多的地方感到不自在
感到任何事情都很困难
一阵阵恐惧或惊恐
感到在公共场合吃东西很不舒服
经常与人争论
单独一人时神经很紧张
别人对您的成绩没有作出恰当的评价
即使和别人在一起也感到孤单
感到坐立不安心神不定
感到自己没有什么价值
感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
大叫或摔东西
害怕会在公共场合昏倒
感到别人想占您的便宜
为一些有关“性”的想法而很苦恼
您认为应该因为自己的过错而受到惩罚
感到要赶快把事情做完
感到自己的身体有严重问题
从未感到和其他人很亲近
感到自己有罪
感到自己的脑子有毛病
五、手机使用情况
旨在了解大家的手机使用情况,所有题目答案没有“正确错误之分,请你根据近1个月内的实际情况与真实感受,在符合自身状态的选项上进行勾选。
25. 手机使用情况
  • 完全不符合
  • 很轻
  • 中等
  • 偏重
  • 严重
当我情绪低落时,我会用手机来让自己感觉好一点
当手机不在服务区或没信号时,我会一直担心错过了电话(或消息)
如果我不带手机,我的朋友会觉得很难联系到我
如果有一段时间没查看信息或没开机,我会感到焦虑
我的朋友和家人抱怨过我使用手机的情况
我发现自己玩手机的时间总是比预计的要长
我经常因为玩手机而导致约会/事情迟到
我发现很难主动关掉手机(或停止使用)
有人曾告诉我,我花在手机上的时间太多了
为了玩手机而减少了其他方面的开支
六、家庭内各成员之间人际交流情况

下面是一些关于家庭内各成员之间人际交流情况的描述,其本身并无好坏之分,每一描述后面有5个答案,每题从“完全符合”到“完全不符合”,请您仔细阅读每个问题,然后根据您家的实际情况在每题后选择最像您家情况的1个答案,并在所选的数字上打勾。这里的家庭是指您与您的父母在一起的家庭。

26. 家庭内各成员之间人际交流情况
  • 完全不符合
  • 很轻
  • 中等
  • 偏重
  • 严重
我们家允许家庭成员按自己的方式生活
父母允许我自由发展兴趣爱好
我们家的人互相间感情很深,一人有麻烦我们大家都会感到痛苦,焦虑不安
我们家的孩子很自由地自己作决定
我们家不喜欢与我们观点不一样的人
家庭成员为彼此间的亲密而自豪
我们家的人争执很多,但很少解决问题
我们家的人认为自我调整心态可以 治疗心理疾病
我的时间由自己安排
议论一个人或一件事时,我们家的人喜欢用“是” 或“非”“好”或“坏”来作简单明了的概括
在家中违反家规者会受到严厉的批评
父母不用严格的规则来约束我们
我们家待人接物时,有的人和事,被看得很糟糕有的又被认为再好不过
我们家的人经常争吵
家庭成员之间很容易表达彼此的温暖和关怀
我们家的人认为,某些疾病与人际关系紧张有关
全家人对重大的家庭决策都有发言权
我们家的人认为一件事情好就是好,不好就是不好,不存在其他情况
我们家的人在一起时轻松愉快,能畅所欲言
我们家的人总是只接受与我们观点相同的看法
我们感到一家人很团结,富有协作精神
我们家的人认为心理障碍的发生与家庭环境有关
我们家允许每个人有自己的个性和不同
家庭成员都能看到相互间的长处和不足
我们家的人认为心理疾病与个人的生活方式有很大关系
在家我无论做什么事情,都得向家长请示汇报
家庭成员常彼此指责、贬低
家庭成员做事时很少考虑家里其他人的意见
父母总是干涉孩子做的每一件事情
七、传统烟/电子烟依赖情况
27.

您最近一年是否使用过传统卷烟(香烟)或电子烟?

28.

您首次使用卷烟的年龄是            (周岁)?

29.

在最近一个月里,您通常每天吸多少根香烟?

30.

您通常早晨醒来后多久会吸第一支烟?

31.

您通常每周有多少个夜晚会半夜醒来吸烟?

32.

您能够回忆的,您曾有过多少次尝试戒烟却失败吗?

33.

在最近一个月里,您吸烟的渴望程度有多强烈?

34.

在不允许吸烟的场所,你是否难以克制自己吸烟的冲动?

35.

因为无法吸烟,你是否会变得更易怒,或者感到紧张、坐立不安或焦虑?

36.

您首次使用电子烟的年龄             (周岁)?

37.

在最近一个月里,你通常每天使用多大量电子烟?(比如每两天使用2个烟弹,那么就填写0.5;如果是一次性电子烟:一支电子烟相当于0.6个标准烟雾弹,以此换算;如果为续液式,2ml为一个标准烟弹。)

38.

您通常早晨醒来后多久会吸第一口电子烟?

39.

您通常每周有多少个夜晚会半夜醒来使用电子烟?

40.

您能够回忆的,您曾有过多少次尝试戒掉电子烟却失败吗?

41.

在最近一个月里,您使用电子烟的渴望程度有多强烈?

42.

在不允许使用烟的场所,你是否难以克制自己使用电子烟的冲动?

43.

因为无法使用烟,你是否会变得更易怒,或者感到紧张、坐立不安或焦虑?

44.

感谢你对调研的大力支持,无论你填写了什么内容,学校心理中心都欢迎你随时来访。我们在这里,不是为了‘纠正’你,而是陪伴你、支持你。如果您愿意,我校专业心理老师将为您提供一对一心理咨询服务,方便后续联系到您。

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