青少年脊柱侧弯健康管理调查问卷
您好！感谢您参加本次青少年脊柱侧弯健康管理调查。本问卷旨在根据孩子情况，为孩子提供更好的健康管理建议。请您根据实际情况如实填写，所有信息将严格保密。
1. 学生就读学校
2. 学生姓名
3. 身份证号
4. 性别
男
女
5.
年龄
6.
民族
7. 身高（厘米）
8. 体重（公斤）
9. 是否做过脊柱相关手术
是
否
10. 是否做过其他手术
否
是
11. 既往疾病史
无
糖尿病
高血压
其他
12. 是否有脊柱侧弯家族史
有
无
13.
日常静态坐姿习惯
腰背挺直，双脚平放地面（端正坐姿）
经常歪坐，身体长期偏向一侧
经常跷二郎腿
经常头部前倾，下巴靠近胸
经常含胸驼背
其他坐姿
14.
每天的体育锻炼时间
少于 30 分钟
30 分钟 - 1 小时
1-2 小时
2 小时及以上
15.
经常出现背部疼痛的情况
从不
偶尔
经常
总是
16.
您关注孩子的脊柱健康状况
非常关注
比较关注
不太关注
完全不关注
17.
孩子脊柱侧弯的检查情况
是，定期检查
是，偶尔检查
否，从未检查过
18.
你认为脊柱侧弯会对青少年产生哪些影响？（可多选）
影响身体外形美观
导致背部疼痛等身体不适
影响心肺功能
影响心理健康（如自卑等）
其他（请注明）______
19.
监护人姓名
20. 监护人与学生关系
母子
母女
父子
父女
祖孙
其他
21. 监护人电话和微信
22. 现住址
再次感谢您的参与！祝您和孩子身体健康！
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