减重生活方式评估调查问卷

尊敬的客户:
您好!我是健康管理师柒柒,欢迎来到健康管理服务的第一步——问卷调查。

为了为您提供个性化、科学有效的营养建议和健康管理方案,特邀您填写这份问卷。您的回答将帮助我全面了解您的身体状况、生活习惯和健康目标,为后续的营养咨询提供重要依据。


所有信息将严格保密,仅用于专业健康评估; 填写约需 10-20分钟,请您根据实际情况作答; 完成后,我将基于您的生活情况给予您健康建议。 

 

若后续您有进一步的需求,我将在这份问卷的基础上为您进行定制1对1的专属方案。

您的健康旅程,让我们从“了解您”开始——
现在,请开启这份关乎未来的健康问卷吧!

第一部分:基础信息与健康目标
1. 1.姓名/昵称:____________
2.性别:
3. 3.年龄:______岁
4. 4.身高:______ cm
5. 5.职业:________
6. 6.当前体重:______ kg
7. 7.您减重的理想体重是:______ kg
8.您希望在多长时间内达成此目标?
第二部分:健康背景与生活状态
1.您的直系亲属(父母、兄弟姐妹)是否有以下疾病史?
2.您目前是否有确诊的慢性疾病?
3.您目前是否在长期服用任何药物或营养补充剂?
4.您对食物有无过敏或不耐受?
5.您过去尝试过哪些减重方法?
6.在您目前的饮食中,您觉得最难改变的一点是什么?
7.您平均每天的睡眠时长是?
8.您近期的睡眠质量如何?
9.您近期的排便情况如何?
10.您感觉近期的压力水平如何?
11.【女性专属】 您的月经周期是否规律?
第三部分:饮食环境与行为习惯
1.您工作日的主要食物来源是?
2.您平均每周有几次在外就餐(包括外卖)?
3.您是否有吃宵夜的习惯?
4.您通常每天喝多少水(不包括含糖饮料)?
5.您是否有喝含糖饮料(奶茶、果汁、可乐等)的习惯?
6.当您感到压力大、情绪低落或非常疲劳时,是否会想吃东西?
7.对于"执行一份新的饮食计划",您的第一感觉是?
8.在下列选项中,哪一项是您绝对无法放弃的?
9.您平均每天吃多少蔬菜?(1份 ≈ 自己一拳大小)
10.您的主食偏好是?
11.您的烹饪条件如何?
12.您平均每周有几天是自己做饭?
13.如果您自己做饭,愿意用于准备一餐的时间是?
第四部分:运动习惯与生活模式
1.您每周进行中等强度及以上运动的次数是?
2.您的家人/室友对您健康饮食的态度是?
3.您需要为家人做饭吗?
4.除计划锻炼外,您日常生活中的"碎片化活动"多吗?(如步行通勤、爬楼梯、做家务)
5.您认为在执行健康饮食计划时,可能会遇到的最大挑战是什么?
第五部分:生活期望与阻力
38. 1.请用1-10分评价您对"改变当前饮食习惯"的渴望程度(1为毫无兴趣,10为迫不及待)。______分
2.促使您现在开始决定管理体重的最主要原因是什么?
3.为了达成目标,您预计每周愿意投入多少小时在饮食准备和记录上?
4.您希望我主要以什么角色支持您?
5.如果计划需要您做出一些暂时的改变(如减少宵夜),您如何看待这个过程?
6.您过去为减重或健康管理(如购买课程、营养品、代餐等)花费总共大约是多少?
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