T2社区空巢老年人的营养素养干预调查问卷

姓名
您的身高(m)
您的体重(kg)
您的腿围（cm）
您的握力（kg）
既往的3个月中，是否因食欲下降、拒绝或吞咽等笑话问题导致食物摄入减少
最近3个月内体重是否减轻
活动情况
在过去3个月是否受过心理创伤或罹患急性疾病
是否有精神心理问题
BMI（kg/m2）
您对自己的生活满意度:
您对自己饮食健康状况评价:
自评健康状况:

您是否赞同以下说法

合理营养对延缓衰老和保证老年人健康没有用处
老年人消化能力下降，不应该摄入过多的食物
老年人胃口下降，可以讲饭菜做的重口味一些
老年人容易出现肌力减退，引起跌倒、失能，导致生活质量下降，应多吃优质蛋白，如大豆、鱼肉
只有处于生长发育阶段的儿童需要补钙，老年人不再长身体不用补钙
应该主动参与买菜、洗菜、择菜、做饭等烹饪活动
和家人朋友一起进餐可以促进幸福感，也能促进食欲
一位 100 斤的老年人 30 天之内体重降低了 5 斤，是正常的体重下减轻，不用担心
请您回忆一下最近一周所吃食物，平均每天吃谷薯杂豆种类食物种类数量 ≧3
请您回忆一下最近一周所吃食物，平均每天吃蔬菜水果种类食物种类数量≧4
请您回忆一下最近一周所吃食物，平均每天吃畜禽鱼蛋种类食物种类数量≧3
请您回忆一下最近一周所吃食物，平均每天吃奶豆坚果种类食物种类数量≧2
请您回忆一下最近一周的饮食，您过去一周内有几天吃了早餐
您过去一周内有几天吃了粗杂粮（薯类、杂豆、玉米、燕麦、糙米）
您过去一周内有几天吃了鱼/禽/蛋/瘦肉
您过去一周内有几天吃了蔬菜超过 300g（6 两）
您过去一周内有几天吃了水果超过 200g
您过去一周内有几天吃了牛奶、酸奶、奶粉或奶酪（不包括优酸乳、营养快线等乳饮料）
您过去一周平均每天喝多少杯水?（1 杯=2000ml）
过去 1 个月，您每周有几天累计户外运动时间超过 30 分钟?
您认为一般每天吃盐不超过多少，才能预防高血压
如果邻居给您推荐了某种养生技巧，您会怎么做
有推销员给您推荐保健品，您会怎么做?
一个中等大小的鸡蛋重量大约为多少
我们通常用“把”来估计茎叶类蔬菜的份量，一个 60 岁以上的老年人每天需要吃 300~500g 蔬菜，请问相当于几把茎叶类蔬菜
下图为某牛奶的营养标签，请阅读该标签并回答问项目,在食品营养标签中，“营养素参考值%/NRV%”是指每 100g/ml 该食品所含营养成分占每日参考摄入量的百分比，那么，如果只靠喝该牛奶来摄入钙，大约喝多少可以满足我们一天需要的钙?（估算即可）
当您在家做饭时，您会如何处理肉类、蔬菜?
我能通过健康饮食来达到自己的理想体重
我能在饮食中减少油脂类和含胆固醇的食物
我很忙或很急时也能维持健康饮食
即使家里没有人和我吃同样的食物，我也能维持健康饮食
我在餐厅吃饭时也能维持健康饮食
我不在家吃饭时也能维持健康饮食
我在特殊的场合或节日能维持健康饮食
我知道什么样的食物是我应该吃的
无论白天或晚上我都能不吃不健康的点心或零食
我能在饮食中增加富含膳食纤维的蔬菜等食物
一旦达到理想体重我能维持它
我知道如何去烹煮健康食物
在商店我知道要买什么食物是健康的
当我独自进食，我也能为自己准备健康的食物
我能限制每周所吃的蛋黄数量
在商店我知道买什么食物是健康的
我能在饮食中减少糖和甜食类食物
以下条目与您的相符程度，在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事、社区医务人员）会出现在我身旁
我能够与有些人（领导、亲戚、同事、社区医务人员）共享快乐与忧伤
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助与支持
当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事、社区医务人员）时安慰我的真正源泉
我的朋友们能真正的帮助我
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事、社区医务人员）关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
我能与朋友们讨论自己的难题
总体来讲，您的健康状况是:
您目前的健康状况是否限制了您进行中等强度的活动，例如搬桌子、打扫或清洁地板、打保龄球、打太极拳等?
您目前的健康状况是否影响您步行上楼?
在过去 2 个星期里，有多少时间会因为您身体健康的原因而令您实际做完的工作或其他活动比想象中要少?
在过去 2 个星期里，有多少时间会因为您身体健康的原因而令您在工作或其他日常活动时不如往常细心了?
在过去 2 个星期里，有多少时间会因为您情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您实际做完的工作或其他活动比想象中的要少?
在过去 2 个星期里，有多少时间会因为您情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或其他日常活动时不如往常细心了?
在过去 2 个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括工作与家务）有多大影响?
在过去 2 个星期里，您有多少时间感到心平气和?
在过去 2 个星期里，您有多少时间感到精力充足?
在过去 2 个星期里，您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧?
在过去的 2 个星期里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您的社交活动（如探亲、访友等）
A1．食用米饭的次数:
A2 每次米饭的食用量是:
A3 食用粥、稀饭或泡饭的次数:
A4 每次粥、稀饭或泡饭的食用量是:
A5 食用面粉类食物（馒头、面包、面条、饼）的次数:
A6 每次面粉类食物（馒头、面包、面条、饼）的食用量是:
A7 食用甜食、点心、蛋糕的次数:
A8 每次甜食、点心、蛋糕的食用量是:
A9 食用油炸食物（油条、油饼）的次数:
A10 每次油炸食物（油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅、炸鸡腿、炸猪排等）的食用量是:
A11 食用有馅类食物（包子、馄蚀、饺子）的次数:
A12 每次有馅类食物（包子、馄饨、饺子）的食用量是:
A13 食用粗杂粮（包括糙米、小米、玉米、薏米、燕麦、红小豆、绿豆等）的次数:
A14 每次粗杂粮的食用量是:
A15 食用薯类（包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等）的次数:
A16 每次薯类（包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等）的食用量是:
A17 食用牛奶、酸奶或奶粉的次数:
A18 每次牛奶、酸奶或奶粉的食用量是:
A19 食用鸡蛋或鸭蛋的次数;
A20 每次鸡蛋或鸭蛋的食用量是:
A21 食用红肉类菜肴（如猪、牛、羊肉）的次数:
A22 每次红肉类菜肴的食用量是:
A23 食用家禽类菜肴（如鸡、鸭、鹅肉）的次数:
A24 每次家禽类菜肴的食用量是:
A25 食用加工肉制品（如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等）的次数:
A26 每次加工肉制品（如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等）的食用量是:
A27 食用河鲜类菜肴做（青鱼、鲈鱼、鲢鱼、河虾等）的次数:
A28 每次食用河鲜类菜肴的食用量是:
A29 食用海鲜类菜肴（虫口带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等）的次数:
A30 每次食用海鲜类菜肴伪（带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等）的食用量是:
A31 豆制品类菜肴（如豆腐、香干、素鸡、百叶结等）的次数:
A32 每次食用豆制品类菜肴的量是:
A33 食用坚果类食物（西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果）的次数:
A34 每次食用坚果类食物（西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果）的量是:
A35 食用深色蔬菜类菜如青菜、菠菜、空心菜、番茄、青椒、胡萝卜等）次数:
A36 每次食用深色蔬菜类菜肴的量是:
A37 食用浅色蔬菜类菜肴（如白菜、萝卜、黄瓜等）的次数:
A38 每次食用浅色蔬菜类菜肴（如白菜、萝卜、黄瓜等）的量是:
A39 食用菌菇类蔬菜（如蘑菇、香菇、草菇、平菇等）的次数:
A40 每次食用菌菇类蔬菜（如蘑菇、香裔、草菇、平菇等）的量是:
A41 食用水果（如苹果、梨、桃、香蕉、葡萄、橙子、橘子、西瓜等）的次数是:
A42 每次食用水果的量是:
A43 饮用甜饮料伪（可乐、雪碧、冰红茶、运动饮料等）的次数:
A44 每次饮用甜饮料使口可乐、雪碧、冰红茶、运动饮料等）的食用量是;
A45 食用啤酒的次数是:
A46 每次食用啤酒的量是:
A47 食用黄酒的次数:
A48 每次食用黄酒的量是:
A49 食用白酒的次数:
A50 每次食用白酒的量是:
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