视光门诊问卷

1. 孩子的姓名___
您与孩子的关系是，请选择：
孩子的性别
请填写孩子出生年月：请选择：
请填写孩子当前年级：请选择：
您孩子通常几点睡觉？
上学日睡觉时间 ，请选择：
周末/假期睡觉时间，请选择：
您孩子通常几点起床？
上学日起床时间 ，请选择：
周末/假期起床时间，请选择：
您孩子每天写作业（包括纸质、电子作业）需要多少时间？
上学日（包括校内、校外）写作业时长___【时间/天】，请选择：
周末/假期写作业时长___【时间/天】，请选择：
您孩子平均每天户外活动多少时间？
上学日（校内）户外活动___时长【时间/天】，请选择：
上学日（校外）户外活动____时长【时间/天】，请选择：
周末/假期户外活动____时长【时间/天】，请选择：
您孩子的户外活动主要发生在
最近一年，您通常通过以下哪些新媒体渠道了解近视防控知识？（多选）
您通过以上渠道获取的近视防控知识，对您实际帮助孩子防控近视?
您对于孩子的生活行为习惯有哪些要求?（多选，没有则不选）
孩子父亲目前是否近视?
请选择父亲目前较差眼的近视度数（）
孩子母亲目前是否近视?
请选择母亲目前较差眼的近视度数（）
孩子父母的最高学历是
您孩子首次诊断为近视的年级是___，请选择：
孩子所在学校是否有以下情况（可多选，没有则不选）：
过去一年，您的孩子是否参加过以下室内运动类兴趣班？（可多选）
孩子参加室内运动兴趣班年限
室内运动兴趣班每周上课频率
室内运动兴趣班每节课持续时长
根据孩子的反馈，室内运动兴趣班的平均运动强度属于
过去一年，您的孩子是否参加过以下户外运动类兴趣班？（可多选）
孩子已参加户外运动兴趣班的年限
户外运动兴趣班每周上课频率
户外运动兴趣班每节课持续时长
根据孩子的反馈，户外运动兴趣班的平均运动强度属于
你孩子主食、蔬菜摄入情况
  • 少量（＜半碗）
  • 半碗
  • 1碗
  • 2碗
全谷物/杂粮（燕麦、玉米、糙米、全麦等）：频率___；每次：
深绿色叶菜（菠菜、油麦菜、芥蓝、西兰花等）：频率___；每次：
橙黄色蔬菜（胡萝卜、南瓜、红薯等）：频率___；每次：
您孩子新鲜水果（除果汁）：摄入频率，每次：
您孩子牛奶/酸奶：摄入频率，每次：
您孩子海鲜类食品（鱼类、 虾蟹贝类）摄入频率，每次：
坚果（核桃、杏仁、花生等）：摄入频率，每次：
您孩子奶茶、含糖饮料：摄入频率，每月：
您孩子是否每天都吃早餐
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