2型糖尿病患者生活质量调查

一般资料调查表
下列条目是要了解关于您的一些基础信息，填写联系方式是方便跟踪随访，我们会对您的信息给予保密，请放心填写
1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的年龄
4. 您的联系方式
5. 您的身高（cm）
6. 您的体重（kg）
7. 您的受教育程度
8. 您的病程
9. 是否患有急性或慢性传染病、自身免疫性疾病或肿瘤
10.

近一个月内是否有发生糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等急性代谢紊乱或合并严重感染

11. 是否为妊娠或哺乳期妇女或准备怀孕的女性
12. 长期使用糖皮质类激素（如氢化可的松等）
辅助检查结果
13. 糖化血红蛋白（HbAlc）%
14. 空腹血糖值（FPG）mmol/L
糖尿病患者生活质量特异性量表

填表说明：

此表是为了全面了解您目前的身心健康状况而设计的，表里的每个问题都询问的是您自己的亲身感受以及感受的程度，每个问题有5个按等级排列的候选项目，请您根据您最近两周来的实际情况，逐项回答每一个问题，并在选择一个相应选项。所有问题都只针对您最近（⚠️两）周的感受。感谢您的配合与支持!

一、生理功能的影响(最近2周来):
15. 总的来讲，最近2周来，糖尿病对您的健康损害有多大?
16. 最近2周来，您经常有皮肤瘙痒、四肢麻木或疼痛等身体不舒适的感觉吗?
17. 最近2周来，身体不舒适对您的生活有多大干扰?
18. 最近2周来，您是否感觉看东西越来越困难?
19. 最近2周来，视力的下降对您的日常生活有多大影响?
20. 最近2周来，您是否感觉听清别人讲话越来越困难?
21. 最近2周来，听力的下降对您的日常生活有多大影响?
22. 最近2周来，您是否常感到胸痛、胸闷和心悸?
23. 最近2周来，您是否感到皮肤和脚很容易被感染?
24. 最近2周来，皮肤和脚的感染对您的生活多大影响?
25. 最近2周来，您是否对外界事物的反应能力下降了?
26. 最近2周来，您是否有感觉肚子很容易饿吗?
二、糖尿病对心理/精神的影响:
27. 最近2周来，糖尿病经常给您的日常生活带来麻烦和不便了吗?
28. 最近2周来，您是否经常想糖尿病对您意味着什么?
29. 最近2周来，您是否担忧您会突然离开人世?
30. 最近2周来，饮食控制是否使您感到烦恼?
31. 最近2周来，定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗?
32. 最近2周来，您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安?
33. 最近2周来，您对目前的治疗效果满意吗?
34. 最近2周来，您是否相信您能战胜疾病的困扰吗?
三、糖尿病对社会关系的影响:
35. 总的来说，最近2周来，糖尿病对您的人际关系是否有损害?
36. 最近2周来，您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃?
37. 最近2周来，糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗?
38. 最近2周来，您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验、问题和知识吗?
四、治疗对患者的影响
39. 最近2周来，您服药后是否有过敏、恶心等药物不良反应吗?
40. 最近2周来，您是否有心悸、头昏和出虚汗等低血糖反应吗?
41. 最近2周来，饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制?
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