退休教师近期身体状况调查问卷

尊敬的退休教师：您好！为了更好地了解您近期的身体状况，我们特组织本次问卷调查。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况如实填写。本问卷采用匿名方式进行，数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！
1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的年龄
请选择
4. 您的电话
5. 家属联系电话
6. 近一年来，您的整体身体状况如何
7. 若您近一年身体状况一般或较差，请问您目前患有或曾被诊断出以下哪些疾病（可多选）
8. 近一年内，您是否因疾病或意外住院治疗过
9. 如因疾病或意外住院治疗，请上传相关证明
选择文件
10. 您目前是否存在行动不便的情况（如行走困难、需要借助拐杖/轮椅等）
11. 您的日常生活自理能力（如穿衣、吃饭、洗漱、如厕等）如何
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