居家失能老人调查问卷
1. 老人性别
男
女
2. 老人年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁以上
3. 老人文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 老人婚姻状况
已婚
离异
丧偶
其他
5. 家庭常驻人口数量
6. 老人失能开始时间（xx年xx月）
7. 老人当前失能等级
轻度失能
中度失能
重度失能
8. 老人是否还有其他慢性疾病
是
否
9. 患有何种疾病
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
帕金森病
骨质疏松
其他
10. 主要照护者身份
配偶
子女
孙辈
保姆/护工
其他
11. 照护者每日照护时长
4小时以下
4-8小时
8-12小时
12小时以上
12. 照护者是否接受过专业照护培训
是
否
13. 家庭照护设备配备情况
护理床
轮椅
助行器
坐便器
其他
14. 照护过程中会遇到什么困难
专业照护技能不够
照护经历不足
经济压力大
老人情绪问题
其他
15.
老人日常进食过程中，需要他人提供哪些帮助
完全喂食（无法自主张口或咀嚼）
协助手持餐具（能咀嚼但握力不足）
帮忙切割食物/搅拌流食（可自主进食但需预处理）
仅需摆放餐具/准备食物（能独立完成进食动作）
无需任何帮助（可自主完成全流程）
16.
老人在家中移动时，依赖的辅助方式或需要的帮助有哪些？
完全依赖他人搀扶/抱移（无自主移动能力）
需借助轮椅，且需他人推动（能坐但无法自行操控轮椅）
可自行使用助行器（如四脚助行架），无需他人陪同
仅需在起身/坐下时短暂搀扶（能独立行走但起止动作需辅助）
无需任何辅助（可自主完成家中移动）
17.
家庭每月用于老人照护的费用（含医疗、照护人员、设备等）
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5000元以上
18. 照护者因照护老人，是否减少了工作时间或收入？
是
否
19. 照护者是否因照护老人放弃了就业机会、职业晋升或培训深造？
是
否
20. 家庭是否因老人照护相关支出，缩减了其他生活开支（如子女教育、家庭娱乐、旅游等）？
是
否
21. 每月平均缩减金额
500 元及以下
501-1500 元
1501-3000 元
3001 元及以上
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