睡眠健康调查表

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1. 您的年龄

18岁以下18~25岁26~35岁36~45岁45岁以下

2. 您通常晚上几点睡觉

21点前21~22点22~23点23~00点00以后

3. 您通常几点起床

6点前6~7点7~8点8~9点9点以后

4. 您每天睡眠时间大概多少?

少于5小时5~6小时6~7小时7~8小时8小时以上

5. 您一周内有几天能按时入睡和起床（包括周末）

0~1天2~3天4~5天6~7天

6. 您入睡需要多长时间

10分钟内10~30分钟30~60分钟60分钟以上

7. 您夜间醒来的频率是

几乎不醒来1次2~3次4次以上

8. 醒来后您是否容易再次入腄

立刻入睡10~30分钟30~60分钟很难再次入睡

9. 早晨起床后您的状态是

精力充沛比较清醒轻微疲倦非常疲倦头痛

10. 您睡前1小时是否使用电子设备（手机、电脑等）

从不偶尔经常每次都用

11. 您睡前是否有以下习惯

喝咖啡/能量饮料剧烈运动吃夜宵看书、听音乐无特殊习惯

12. 您的睡眠环境是否符合以下描述？

安静环境嘈杂光线暗光线过亮温度适宜温度不适床品舒适

13. 你认为影响睡眠的主要原因是？

学习压力身体不适环境干扰作息不规律情绪焦虑/抑郁其他

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