来访者首次OH卡咨询信息收集表

尊敬的来访者您好，此表格内容遵循心理咨询伦理进行严格保密。

一、基本信息

1.姓名
2.性别
3.出生年月
4.联系方式（手机号/微信）
5.职业 / 学校及年级
6.居住地址
7.紧急联系人
紧急联系人关系
紧急联系人电话
8.婚姻/情感状态
二、咨询目标与期待
1. 当前希望咨询解决或改善的问题:
2.你是自发来咨询的吗?是否受到他人建议或推荐?
3. 是否有过心理咨询经历?（有 / 无）若有，请简要说明:
4. 希望通过OH卡咨询获得什么改变?（希望咨询师提供什么帮助）
三、身心健康状况
1. 近期情绪状况（可多选）:
3. 你是否正在服用精神类药物?
2. 身体状况是否受情绪影响?
4. 是否有精神疾病诊断或家族史（如抑郁、焦虑、躁郁等）:
5. 你是否有以下经历（可多选）:
6. 你是否有家庭或关系中长期困扰的问题?
四、生活背景简述（可选）
1. 可简要描述成长经历、原生家庭、亲密关系、重要事件等:
五、保密与知情同意
我们尊重您的隐私，所有信息仅用于心理咨询目的并严格保密，除非您或他人面临生命危险，或法律法规要求披露。填写本表即表示您知情并同意此说明。
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