预防住院患者非计划性拔管过程质控横断面调查
1. 调查院区
总院区
陆港院区
2. 科室
请选择
3. 科室
请选择
4. 住院总人数（调查时病区患者总数）
5. 调查日期
6. 病区是否有管路
是
否
一般资料
7. 床号
8. 住院号
9. 患者性别
男
女
10. 患者年龄
11. 导管脱落高危风险评分分值（离本次调查最近的一次评分）
12. 是否导管脱落高危
是
否
13. 是否有脑出血、脑梗、肝性脑病、肺性脑病等病史
是
否
14. 患者神志意识是否清醒
清醒
不清醒
15. 是否烦躁
是
否
16.
是否约束
是
否
17.
使用的约束用具
手拍
约束带
手拍+约束带
床单
其他
18.
约束是否有效（约束带绑于床的主体，手拍硬面朝向掌心、拉链密封）
是
否
19.
约束肢体处于功能位
是
否
20.
约束部位处皮肤按护理级别有记录和描述
是
否
21.
是否静脉泵入镇痛药物
是
否
22.
是否静脉泵入镇静药物
是
否
23.
是否对患者有意识、镇静评估
是
否
24. 对患者意识、镇静评估使用以下哪种评估工具
主观评估（问答）
RASS
SAS
格拉斯哥
其他
25.
对意识/镇静评估间隔时间
1小时
2小时
3小时
4小时
每班
按护理级别
26.
是否对患者进行疼痛评估
是
否
27. 意识不清的患者是否进行谵妄评估
是
否
28. 对意识不清患者进行谵妄评估间隔时间
1小时
2小时
3小时
4小时
每班
按护理级别
经鼻胃管/鼻肠管相关导管
29. 是否有鼻胃管
是
否
30. 是否有标识
是
否
31. 标识规范（胃管使用紫色表示条，如接胃肠减压、胃肠减压器使用绿色标识
是
否
32. 固定有效（无潮湿、松动
是
否
33. 是否有二次固定
是
否
34. 二次固定方式
导管固定器
胶布固定
其他
35. 二次固定有效（无松动、潮湿）
是
否
36. 鼻胃管无牵拉
是
否
不涉及（鼻胃管未接负压吸引盒）
37. 是否有鼻肠管
是
否
38. 是否有标识
是
否
39. 标识是否规范（使用紫色鼻肠管标识条标识）
是
否
40. 固定有效（无潮湿、松动）
是
否
41. 是否二次固定
是
否
42. 二次固定方式
导管固定器
胶布固定
其他
43. 二次固定有效（无松动、潮湿）
是
否
44. 鼻肠管无牵拉
是
否
不涉及（鼻肠管未接肠内营养泵管）
气管导管相关
45. 是否有人工气道
是
否
46. 人工气道类型
经口气管插管
经鼻气管插管
气管切开
47. 是否有标识
是
否
48. 标识规范（使用蓝色人工气道标识条标识）
是
否
49. 气管插管固定方式
插管固定器
3M胶布
普通白色布胶布
其他
50. 气管插管导管至少每8小时（每班）记录置入深度
是
否
51. 更换固定材料或者口腔护理时，双人操作
是
否
不涉及（未进行以上操作时）
52. 气管切开套管固定材料
系带
止血带+泵管（改良的固定装置）
绷带
其他
53. 固定带松紧适宜，以放入一指为宜
是
否
54. 人工气道固定牢固（无潮湿、松动）
是
否
55. 固定材料清洁
是
否
56. 人工气道与呼吸机连接时，妥善固定呼吸机管路，无牵拉
是
否
不涉及（未连接呼吸机时)
尿管相关
57. 是否有尿管
是
否
58. 是否有标识
是
否
59. 是否二次固定
是
否
60. 外固定位置
大腿内侧
大腿外侧
下腹部
其他
61. 外固定材料
导管固定器
3M胶布
留置针贴
白色布胶布
一次性塑料胶布
一次性纸胶布
其他
62. 外固定材料清洁
是
否
63. 外固定是否有效（松脱）
是
否
64. 固定后是否有管路牵拉
是
否
65. 导管固定是否影响引流（打折或高于引流口）
是
否
66. 尿道口无漏尿
是
否
中心静脉导管（CVC）
67. 是否有CVC
是
否
68. 是否有标识（专用标识贴，不是贴膜上标识）
是
否
69. 是否有缝线固定
是
否
70. 固定材料为以下哪种
大贴膜
小贴膜
纱布
纱布+贴膜
其他
71. 固定有效（缝线未脱落、贴膜未松脱、纱布干燥且粘贴牢固
是
否
72. 是否有二次固定
是
否
73. 二次固定材料
思乐扣
导管固定器
其他
74. 二次固定有效（无松动、潮湿）
是
否
75. 连接输液管时，管路妥善固定，无牵拉
是
否
不涉及（未连接液体）
76. 导管置入长度或外露长度每班评估，按护理级别要求记录
是
否
经外周中心静脉导管（PICC）
77. 是否有PICC
是
否
78. 是否有标识
是
否
79. 固定材料为以下哪种
贴膜+思乐扣
贴膜
贴膜+纱布+思乐扣
导管固定器
其他
80. “U”型或“L”型固定外露管路
是
否
81. 固定有效（贴膜未松脱、思乐扣、纱布干燥粘贴牢固）
是
否
82. 连接输液管时，管路妥善固定，无牵拉（输液管留足长度）
是
否
不涉及（未连接液体）
83. 导管置入长度或外露长度每班评估，每周有记录
是
否
血液净化用中心静脉导管
84. 是否有血液净化用中心静脉导管
是
否
85. 是否有标识
是
否
86. 是否有缝线固定
是
否
87. 固定材料有以下哪种
贴膜
纱布
贴膜+纱布
其他
88. 固定有效（贴膜未松脱、敷料清洁且干燥粘贴牢固）
是
否
89. 是否有二次固定
是
否
90. 二次固定材料
导管固定器
其他
91. 二次固定有效（无松动、潮湿）
是
否
92. 连接血液净化管路时，管路妥善固定，无牵拉（管留足长度）
是
否
不涉及（未行CRRT治疗时）
动脉内导管
93. 是否有动脉内导管
是
否
94. 是否有标识
是
否
95. 固定材料为以下哪种
贴膜
纱布
贴膜+纱布
其他
96. 固定有效（贴膜未松脱、敷料清洁且干燥粘贴牢固）
是
否
经外周中长导管（中线）
97. 是否有中线导管
是
否
98. 是否有标识（专用标识贴，不适贴膜上标识）
是
否
99. 固定材料为以下哪种
贴膜+思乐扣
贴膜
贴膜+纱布+思乐扣
导管固定器
其他
100. “U型”或“L型”固定外露导管
是
否
101. 固定有效（贴膜未松脱、思乐扣、纱布干燥粘贴牢固）
是
否
102. 连接输液管时，管理妥善固定，无牵拉（输液管留足长度）
是
否
103. 导管置入长度或外露长度每班评估，按级别护理要求有记录
是
否
胸腔引流管
104. 是否有胸腔引流管
是
否
105. 胸腔引流管数量
106. 是否有标识
是
否
107. 是否缝线初次固定
是
否
108. 固定有效（敷料清洁且干燥粘贴牢固）
是
否
109. 是否有管路牵拉
是
否
110. 引流管是否打折
是
否
111. 是否二次固定
是
否
112. 二次固定材料
导管固定器
白胶布
3M胶布
其他
113. 二次固定有效（无松动、潮湿）
是
否
其他引流管（腹腔引流管、其他专科引流导管）
114. 是否有其他引流管
是
否
115. 引流管种类（按大类分，胸腔以下管均为腹腔管，除此之外均为专科管道）
腹腔引流管
ENBD管
T管
PTBD/PTCD管
造瘘管（能接引流袋的造瘘管，肠造瘘除外）
专科管道
专科支架引流管
其他
116. 引流管的数量
117. 引流管是否有标识
是
否
118. 是否缝线初次固定
是
否
119. 是否有管路牵拉
是
否
120. 引流管是否打折
是
否
121. 引流管是否有二次固定
是
否
122. 二次固定使用的材料
导管固定器
白胶布
3M胶布
其他
123. 二次固定有效（无松动、潮湿）
是
否
其他导管
124. 是否有其他导管（以上调查导管之外的管路）
是
否
125. 其他导管数量
126. 其他导管的名称（分别罗列）
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