阿罗格治疗3年后过敏性鼻炎评估问卷
过敏性鼻炎为慢性疾病，需要长期随访。次问卷仅用于评估病情，评估完成后将反馈给主治医师，请认真维持。次问卷主要评估
阿罗格治疗3年后
的病情。
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 您的年龄段：
＜5岁
5-10岁
10-15岁
15-20岁
＞20岁
4. VAS：阿罗格治疗
3年后
，您打喷嚏/流鼻涕/鼻塞/揉鼻子/流鼻血/抠鼻子等症状的严重程度？
无症状(
0
)
严重症状(
10
)
5. 阿罗格治疗
3年后
，打喷嚏/流鼻涕/鼻塞/揉鼻子/流鼻血/抠鼻子等症状是否让您在玩耍时分心？
无影响(
0
)
极度影响(
6
)
6. 阿罗格治疗
3年后
，打喷嚏/流鼻涕/鼻塞/揉鼻子/流鼻血/抠鼻子等症状是否让您不想去公园？
无影响(
0
)
极度影响(
6
)
7. 阿罗格治疗
3年后
，打喷嚏/流鼻涕/鼻塞/揉鼻子/流鼻血/抠鼻子等症状是否让您不想去上学？
无影响(
0
)
极度影响(
6
)
8. 阿罗格治疗
3年后
，打喷嚏/流鼻涕/鼻塞/揉鼻子/流鼻血/抠鼻子等症状是否让您晚上睡不着觉？
无影响(
0
)
极度影响(
6
)
9. 阿罗格治疗
3年后
，打喷嚏/流鼻涕/鼻塞/揉鼻子/流鼻血/抠鼻子等症状是否让您感到烦躁或难过？
无影响(
0
)
极度影响(
6
)
10. 阿罗格治疗
3年后
，打喷嚏/流鼻涕/鼻塞/揉鼻子/流鼻血/抠鼻子等症状是否让您在上课时无法集中注意力？
无影响(
0
)
极度影响(
6
)
11. 阿罗格治疗
3年后
，因过敏性鼻炎而
流涕
情况？
全天无症状
≤4次/天
5-9次/天
≥10次/天
12. 阿罗格治疗
3年后
，因过敏性鼻炎而
打喷嚏
情况？
＜3次/天
3-5次/天
6-10次/天
≥11次/天
13. 阿罗格治疗
3年后
，因过敏性鼻炎而
鼻塞
情况？
全天无症状
偶尔有
间歇性或交互性
几乎全天用口呼吸
14. 阿罗格治疗
3年后
，因过敏性鼻炎而
鼻痒
情况？
全天无症状
间断鼻痒
蚂蚁感，可忍受
蚂蚁感，难以忍受
15. 阿罗格治疗
3年后
，过敏性鼻炎常出现在哪个季节？
春季
夏季
秋季
冬季
16. 阿罗格治疗
3年后
，使用药物情况？（抗组胺药：氯雷他定、西替利嗪、西咪替丁等；抗白三烯药物：孟鲁司特；糖皮质激素：氢化可的松、布地奈德、泼尼松、地塞米松等。）（可多选）
不使用药物
局部使用抗组胺药/口服抗白三烯药物或抗组胺药物
使用局部糖皮质激素
口服糖皮质激素
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