阿罗格治疗3年后哮喘一般情况评估问卷
过敏性疾病为慢性疾病，需要长期随访。次问卷仅用于评估病情，评估完成后将反馈给主治医师，请认真维持。次问卷主要评估
阿罗格治疗3年后
的病情。
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 您的年龄段：
＜5岁
5-10岁
10-15岁
15-20岁
＞20岁
4. VAS：阿罗格治疗
3年后
，您喘息/胸闷/咳嗽等症状的严重程度？
无症状(
0
)
严重症状(
10
)
5. 阿罗格治疗
3年后
，喘息/胸闷/咳嗽等症状是否让您在玩耍时分心？
无影响(
0
)
极度影响(
6
)
6. 阿罗格治疗
3年后
，喘息/胸闷/咳嗽等症状是否让您不想去公园？
无影响(
0
)
极度影响(
6
)
7. 阿罗格治疗
3年后
，喘息/胸闷/咳嗽等症状是否让您不想去上学？
无影响(
0
)
极度影响(
6
)
8. 阿罗格治疗
3年后
，喘息/胸闷/咳嗽等症状是否让您晚上睡不着觉？
无影响(
0
)
极度影响(
6
)
9. 阿罗格治疗
3年后
，喘息/胸闷/咳嗽等症状是否让您感到烦躁或难过？
无影响(
0
)
极度影响(
6
)
10. 阿罗格治疗
3年后
，喘息/胸闷/咳嗽等症状是否让您在上课时无法集中注意力？
无影响(
0
)
极度影响(
6
)
11. 阿罗格治疗
3年后
，喘息/胸闷/咳嗽等症状发作多发生在哪个季节？
春季
夏季
秋季
冬季
12. 阿罗格治疗
3年后
，使用药物情况？（抗组胺药：氯雷他定、西替利嗪、西咪替丁等；抗白三烯药物：孟鲁司特；糖皮质激素：氢化可的松、布地奈德、泼尼松、地塞米松等。）（可多选）
不使用药物
局部使用抗组胺药/口服抗白三烯药物或抗组胺药物
使用局部糖皮质激素
口服糖皮质激素
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