GZCRS-2025-XMY-05 安全性评估D28

请仔细阅读题目，填写问卷！

1. 入组编号

2. 姓名：

使用产品后是否有不适症状[单选题]

有不适症状无不适症状

4. 您的不适症状为[多选题]

A．发痒B．发红C．灼热D．灼烧E．刺痛F．干燥G．脱皮H．裂纹I．其他：________________

5. 不适症状程度为（多种不适反应，请在程度后面写上对应症状） [多选题]

A．非常轻微：_____________B．轻微：_________________C．中度：_________________D．重度：_________________E．其他：_________________

6. 症状出现时间（多种不适反应，请在时间后面写上对应症状） [多选题]

A．使用时立即出现：_____________________B．使用后立即出现：_____________________C．使用结束几分钟后出现：_______________D．使用结束几天后：_____________________E．其他：________________

7. 症状持续时间（多种不适反应，请在不同持续时间后面写上对应症状） [多选题]

A．几秒：_________________B．几分钟：_______________C．持续：_________________D．其他：_________________

8. 您是否有皮肤问题[单选题]

是否

9. 您的皮肤问题是[多选题]

A．干裂B．脱屑C．丘疹D．红血丝E．红斑F．其他：__________

10.

您使用28 天后该皮肤问题变化情况[单选题]

A．变严重了B．没有变化C．轻微好转D．改善很多E．问题没有了

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