微型营养评估（MNA）.
本问卷用于评估老年人营养状况，请根据实际情况填写，所有信息仅用于研究分析，感谢您的配合！
1. 性别
男
女
2. 年龄
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
3. 婚姻状况
已婚
丧偶
其他
4. 居住情况
独居
与配偶/子女同住
养老机构
5. 主要经济来源
退休金
子女支持
政府补贴
其他
6. 文化程度
小学及以下
初中/中专
高中
大专及以上
7. 牙齿状况
正常
部分缺齿
全口义齿
咀嚼困难
8. 是否需辅助进食
是
否
9. 目前患有慢性疾病数量
无
1个
2个
3个及以上
10. 每日进餐次数
1次
2次
3次
4次及以上
11. 月收入状况
低于4500
4500以上
营养筛检
12. 既往三个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少？
食欲完全丧失（0分）
食欲中等度下降（1分）
食欲正常（2分）
13. 近三个月内体重下降情况
大于3kg（0分）
1~3kg（1分）
无体重下降（2分）
不知道（3分）
14. 活动能力
需卧床或长期坐着（0分）
能不依赖床后椅子，但不能外出（1分）
能独立外出（2分）
15. 既往三个月内有无重大心理变化或急性疾病？
有（0分）
无（1分）
16. 神经心理问题
严重智力减退或抑郁（0分）
轻度智力减退（1分）
无问题（2分）
17. BMI（kg/㎡）＝体重（kg）/身高㎡
＜19（0分）
19~＜21（1分）
21~＜23（2分）
≥23（3分）
筛检分数（小计）：①分数＞12表示正常（无营养不良危险性），无需以下评价；②分数＜11提示可能营养不良，请继续以下评价
一般评估
18. 可独立生活（无护理或不住院）？
是
否
19. 每日应用处方药超过三种？
是
否
20. 褥疮或皮肤溃疡？
是
否
21. 每日可以吃几餐完整的餐食？
1餐
2餐
3餐
22. 蛋白质摄入情况：
每日至少一份奶制品
每周两次或以上蛋类
每日鱼、肉或家禽
0或1个“是”
2个“是”
3个“是”
23. 每日食用两份或两份以上的蔬菜或水果？
是
否
24. 每日饮水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）达到？
＜3杯
3-＜5杯
＞5杯
25. 进食能力
无法独立进食
独立进食稍有困难
完全独立进食
26. 自我评定营养状况
营养不良
不能确定
营养良好
27. 与同龄人相比，您如何评价自己的健康状况？
不太好
不知道
好
较好
28. 中臂围（cm）
＜21
21-22
＞22
29. 小腿围（cm）
＜31
＞31
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