南京项目2（重复）
请根据指导语填写您的实际情况，以便我们制定更好的治疗方案，本次评估是保密的，请放心填写。
一、一般资料
1.您的姓名
2.您的性别
男
女
3.您的年龄
7.手机号
8.家庭住址（精确到区县即可）
一、耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS严重程度）
指导语:请依据您最近一周的主要的强迫症状作答，勾选最适当的选项。
（1）主诉的强迫思维
1、您每天花多少时间在强迫思维上?每天强迫思维出现的频率有多高?
0=完全无强迫思维（回答此项，则第2、3、4、5题选0，并跳至第6题
1=轻微（少于1小时），或偶尔有（一天不超过8次）
2=中度（1-3小时），或常常有（一天超过8次，但一天大部分时间没有强迫思维）
3=重度（多于3小时但是不超过8小时），或频率非常高（一天超过8次，且一天大部分时间有强迫思维）
4=极重（多于8小时），或几乎无时无刻都有（次数多到无法计算，且一小时内很少没有多种强迫思维）
2、您的强迫思维对社交、学业成就或工作能力有多大妨碍?
0=不受妨碍
1=轻微,稍微妨碍社交或工作活动，但整体表现并无大碍
2=中度，确实妨碍社交或工作活动，但仍可应付
3=重度，导致社交或工作表现的障碍
4=极度,无能力应付社交或工作
3、您的强迫思维给您带来多大的苦恼和困扰?
0=没有
1=轻微,不会太烦人
2=中度，觉得很烦，但尚可应付
3=重度，非常烦人
4=极重，几乎一直持续且令人丧志地苦恼
4、您有多努力对抗强迫思维?您是否尝试转移注意力或不去想它呢?
0=一直不断地努力与之对抗
1=大部分时间都试图与之对抗
2=用些许努力去对抗
3=屈服于所有的强迫思维，未试图控制，但仍有些不甘心
4=完全愿意屈服于强迫思维
5、您控制强迫思维的能力有多少?您停止或转移强迫思维的效果如何?
0=完全控制，我可以完全控制
1=大多能控制，只要花些力气与注意力，即能停止或转移强迫思维
2=中等程度控制，“有时”能停止或转移强迫思维
3=控制力弱，很少能成功地停止或消除强迫思维，只能转移
4=无法控制，完全不能自主，连转移一下强迫思维的能力都没有
（2）主诉的强迫行为
6、您每天花多少时间在强迫行为上?每天作出强迫行为的频率有多高?
0=完全无强迫行为（回答此项，则第2、3、4、5题选0，并跳至第6题
1=轻微（少于1小时），或偶尔有（一天不超过8次）
2=中度（1-3小时），或常常有（一天超过8次，但一天大部分时间没有强迫行为）
3=重度（多于3小时但是不超过8小时），或频率非常高（一天超过8次，且一天大部分时间有强迫行为）
4=极重（多于8小时），或几乎无时无刻都有（次数多到无法计算，且一小时内很少没有多种强迫行为）
7、您的强迫行为对社交、学业成就或工作能力有多大妨碍?
0=不受妨碍
1=轻微,稍微妨碍社交或工作活动，但整体表现并无大碍
2=中度，确实妨碍社交或工作活动，但仍可应付
3=重度，导致社交或工作表现的障碍
4=极度,无能力应付社交或工作
8、假如被制止从事强迫行为时，您有什么感受?您会有多焦虑?
0=没有焦虑
1=轻微，假如强迫行为被阻止，只是稍微焦虑
2=中度，假如强迫行为被阻止，会有中等程度的焦虑，但是仍可以应付
3=严重，假如强迫行为被阻止，会明显且困扰地增加焦虑
4=极度，假如有任何需要改变强迫行为的处置时，会导致极度地焦虑
9、您有多努力去对抗强迫行为?或尝试停止强迫行为的频率?
0=一直不断地努力与之对抗(或症状很轻微，不需要积极地对抗)
1=大部分时间都试图与之对抗
2=用些许努力去对抗
3=屈服于所有的强迫行为，未试图控制，但仍有些不甘心
4=完全愿意屈服于强迫行为
10、您控制强迫行为的能力如何?您停止强迫(仪式)行为的效果如何?
0=完全控制，我可以完全控制
1=大多能控制，只要花些力气与注意力，即能停止强迫行为
2=中等程度控制，“有时”控制强迫行为，有些困难
3=控制力弱，只能忍耐耽搁一下时间，但最终还是必须完成强迫行为
4=完全无法控制，连耽搁一下的能力都没有
二、BAI（贝克焦虑）
请您根据一周的内心体验选择一个符合您的选项
标题
无
轻度
中度
重度
1.麻木或刺痛
2.感到发热
3.腿部颤抖
4.不能放松
5.害怕发生不好的事情
6.头晕
7.心悸或心率加快
8.心神不定
9.惊吓
10.紧张
11.窒息感
12.手发抖
13.摇晃
14.害怕失控
15.呼吸困难
16.害怕快要死去
17.恐慌
18.消化不良或腹部不适
19.昏厥
20.脸发红
21.出汗（不是因为天气热冒汗）
三、BDI（贝克抑郁）
请您根据一周的内心体验选择一个符合您的选项
1、忧郁
0.我不感到忧郁
1.我感到忧郁或沮丧
2.我整天忧郁，无法摆脱
3.我十分忧郁，已经忍受不住
2、信心
0.我没有对未来失去信心
1.我比以往更加对未来没有信心
2.我感到前景黯淡
3.我觉得将来毫无希望，且只会变得更糟
3、失败者
0.我不觉得自己是个失败者
1.我的失败比较多
2.回首往事，我看到一大堆的失败
3.我觉得自己是一个彻底的失败者
4、快乐
0.我和过去一样能从喜欢的事情中得到乐趣
1.我不能像过去一样从喜欢的事情中得到乐趣
2.我从过去喜欢的事情中获得的快乐很少
3.我完全不能从过去喜欢的事情中获得快乐
5、内疚
0.我没有特别的内疚感
1.我有时感到内疚或觉得自己没价值
2.我感到十分内疚
3.我觉得自己非常坏，一文不值
6、惩罚
0.我没觉得自己在受惩罚
1.我觉得自己可能会受到惩罚
2.我觉得自己会受到惩罚
3.我觉得正在受到惩罚
7、自我
0.我对自己的感觉同过去一样
1.我对自己丧失了信心
2.我对自己感到失望
3.我讨厌我自己
8、责备
0.与过去相比，我没有更多的责备或批评自己
1.我比过去责备自己更多
2.只要我有过失，我就责备自己
3.只要发生不好的事情,我就责备自己
9、自杀
0.我没有任何自杀的想法
1.我有自杀的想法，但我不会去做
2.我想自杀
3.如果有机会我就会自杀
10、哭
0.和过去比较，我哭的次数并没有增加
1.我比过去哭的多
2.现在任何小事都会让我哭
3.我想哭，但哭不出来
11、烦躁
0.我现在没有比过去更加烦躁
1.我现在比过去更容易烦躁
2.我非常烦躁或不安，很难保持安静
3.我非常烦躁不安，必须不停走动或做事
12、兴趣
0.我对其他人或活动没有失去兴趣
1.和过去相比，我对其他人或事的兴趣减少了
2.我失去了对其他人或事的大部分兴趣
3.任何事情都很难引起我的兴趣
13、做决定
0.我现在能和过去一样作决定
1.我现在作决定比以前困难
2.我作决定比以前困难了很多
3.我作任何决定都很困难
14、自我价值
0.我不觉得自己没有价值
1.我认为自己不如过去有价值或有用了
2.我觉得自己不如别人有价值
3.我觉得自己毫无价值
15、精力
0.我和过去一样有精力
1.我不如从前有精力
2.我没有精力做很多事情
3.我做任何事情都没有足够的精力
16、睡眠
0.我没觉得睡眠有什么变化
1.我的睡眠比过去略少，或略多
2.我的睡眠比以前少了很多，或多了很多
3.我根本无法睡觉，或我一直想睡觉
17、易发火
0.我并不比过去容易发火
1.与过去相比，我比较容易发火
2.与过去相比，我非常容易发火
3.我现在随时都很容易发火
18、食欲
0.我没觉得食欲有什么变化
1.我的食欲比过去略差，或略好
2.我的食欲比过去差了很多，或好很多
3.我完全没有食欲，或总是非常渴望吃东西
19、集中精神
0.我和过去一样可以集中精神
1.我无法象过去一样集中精神
2.任何事情都很难让我长时间集中精神
3.任何事情都无法让我集中精神
20、累或乏力
0.我没觉得比过去累或乏力
1.我比过去更容易累或乏力
2.因为太累或者太乏力，许多过去常做的事情不能做了
3.因为太累或者太乏力，大多数过去常做的事情都不能做了
21、性兴趣
0.我没觉得最近对性的兴趣有什么变化
1.我对性的兴趣比过去少了
2.现在我对性的兴趣少多了
3.我对性的兴趣已经完全丧失
四、SDS（席汉残疾）
请您根据一周的体验选择一个符合您的选项
1.再过去一周里，我由于与疾病相关的原因而没有工作或学习（注：工作包括有薪工作、无薪工作或培训）
是
否
标题
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1.症状对您工作/学习的干扰
2.工作对您社会/休闲活动的干扰
3.症状对您家庭生活/家庭责任的干扰
标题
1
2
3
4
5
6
7
4.缺勤缺课的天数：在过去一周里，由于您的症状使您不能上学/工作，或无法完成正常的日常职责情况共有多少天
5.效率低下的天数：在过去一周里，即使您去上学/工作，但是由于您的症状使你感到有障碍以至于效率低下的情况共有多少天
五、应激感受量表
以下问题询问你;在过去的四个星期里的一些感受和想法，对于每一个问题，请选出符合你的情况。
1.在过去的四周里，你有多少时间因为发生意外的事情而感到心烦意乱？
0=从未有
1=几乎没有
2=偶尔
3=经常
4=非常多
2.在过去的四周里，有多少时间你感到无法掌控生活中重要的事情?
0=从未有
1=几乎没有
2=偶尔
3=经常
4=非常多
3.在过去的四周里，有多少时间你感觉到神经紧张或“快被压垮了"?
0=从未有
1=几乎没有
2=偶尔
3=经常
4=非常多
4.在过去的四周里，有多少时间你对自己处理个人问题的能力感到有信心?
0=从未有
1=几乎没有
2=偶尔
3=经常
4=非常多
5.在过去的四周里，有多少时间你感到事情发展和你预料的一样?
0=从未有
1=几乎没有
2=偶尔
3=经常
4=非常多
6.在过去的四周里，有多少时间你发现自己无法应付那些你必须去做的事情?
0=从未有
1=几乎没有
2=偶尔
3=经常
4=非常多
7.过去的四周里，日常生活中有多少时间你能够控制自己的愤怒情绪?
0=从未有
1=几乎没有
2=偶尔
3=经常
4=非常多
8.在过去的四周里，有多少时间你感到处理事情得心应手(事情都在你的控制之中)?
0=从未有
1=几乎没有
2=偶尔
3=经常
4=非常多
9.在过去的四周里，有多少时间你因为一些超出自己控制能力的事情而感到愤怒?
0=从未有
1=几乎没有
2=偶尔
3=经常
4=非常多
10.在过去的四周里，有多少时间你感到问题堆积如山，已经无法逾越?
0=从未有
1=几乎没有
2=偶尔
3=经常
4=非常多
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