心理咨询来访者登记表

姓名
性别
年龄
手机号码
文化程度
民族
籍贯
职业
婚姻状况
紧急联系人姓名
与本人关系
紧急联系人电话
您当前最困扰的心理或情绪问题是什么?（简述）
您希望通过咨询师获得哪些方面帮助?请简述
之前曾接受过心理咨询吗?如果有，持续的时间，以及终止咨询的原因?
是否有过心理或精神方面的疾病史?（简述）
您对咨询师有什么期待?
您希望咨询师和您的关系是什么样的?
您目前的压力主要来自哪些方面?
主要家庭成员（年龄/文化程度/职业/是否共同生活）
例如：祖父-82/小学/务农/否
祖父
祖母
外公
外婆
父亲
母亲
配偶
兄弟姐妹
子女
请简述对您成长中产生较大影响的事件（可多条）
其他您希望咨询师了解的情况
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