儿童过敏排查
添加问卷说明
1. 宝宝性别
男宝
女宝
2. 宝宝出生身高+体重
3. 宝宝目前身高+体重
4. 6个月内喂养方式
母乳
奶粉/混合
5. 是否吃过特配奶粉
是
否
6. 母乳喂养时常
3到6个月
6个月以上
7. 特配奶粉类型
氨基酸
深度有乳糖
深度无乳糖
适度半水解
8. 特配奶粉喂养时长
3个月
6个月
6个月以上
12个月以上
9. 是否检测过过敏类型
是
否
10. 辅食添加时间
4-6个月
8个月以后
11. 过敏类型
IGE介导
非IGE介导
IGG食物不耐受
呼入性过敏
12. 有无出现过对以下食物或者物体过敏
牛奶
鸡蛋
小麦
鱼
花生
大豆
坚果
虾
尘螨
霉菌
花粉
13. 父母或者兄弟姐妹是否属于过敏体质
是
否
14. 目前是否入园
是
否
15. 在家就餐次数
1
2
3
16. 孩子是否经常打喷嚏咳嗽
无
偶尔
经常
已确认孩子有鼻炎
17. 孩子两岁内是否有湿疹或者出过寻麻疹
无
偶尔
经常
已确定有特性性皮炎
18. 孩子是否有以下问题
挑食
不爱吃饭
经常积食
19. 孩子是否经常腹泻稀便
无
偶尔
经常
20. 孩子是否经常大便干结或便秘
无
偶尔
经常
21. 孩子每餐的肉类进食情况（
根据图片参考填写大概多少克）
22. 孩子每餐的主食情况（根据图片参考写出大概多少克）
23. 孩子每天多少奶量
24. 孩子每餐多少蛋类
25. 孩子每天多少果蔬类（
根据图片参考填写大概多少克）
26. 每天几餐肉类
27. 每天几餐蛋类
28. 每周几次内脏(猪肝或鸡肝)
29. 每周几次海产类(鱼虾贝克类)
30. 辅食油吃的哪些种类
31. 以哪类主食为主
32. 填写出孩子长期回避的食物
33. 填写出你认为孩子吃了有不适反应的食物（例如起疹子，拉肚子，便秘，夜晚睡不好）
关闭
更多问卷
复制此问卷