胰腺炎发生静脉血栓的现状和影响因素调查问卷

亲爱的患者朋友：
       您好！为了解胰腺炎患者静脉血栓的发生现状，明确其相关影响因素，从而为临床预防与干预胰腺炎并发静脉血栓提供科学依据，我们开展了本次调查研究。本问卷采用匿名形式，所有信息仅用于医学研究分析，不会涉及您的个人隐私，也不会对您的诊疗及生活造成任何影响，请您放心填写。问卷共包含2个部分，题目均围绕您的病情与相关情况设计，填写全程大约需要8-10分钟。请您根据自身实际状况完成作答，避免他人干扰，以确保信息的真实性与准确性。非常感谢您在治疗休养期间抽出时间参与本次调查，您的配合对我们的研究至关重要！
一、一般资料
1. 您的性别是？
2. 您的民族是？
3. 您的年龄是？
4. 您的体重指数（BMI）是多少？
5. 您的入院日期是？
6. 您的学历是?
7. 您的职业是？
8. 是否焦虑
9. 汉密顿焦虑量表得分
二、生命体征
10. 体温
11. 舒张压
12. 收缩压
13. 呼吸频率
三、个人史
14. 吸烟史
15. 饮酒史
四、合并症与并发症
16. 是否有糖尿病史
17. 是否有冠心病史
18. 是否有食管胃底静脉曲张史
19. 是否有下肢血管病变的相关病史
20. 是否有肝功能不全
21. 是否有肺部感染
四、胰腺炎诊断信息
22. 胰腺炎入院诊断
23. 病因分类
24. 严重程度分级
25. SOFA评分
五、实验室及检查结果
26. D-二聚体（mg/L）
27. C反应蛋白（mg/L）
28. 降钙素原（ng/mL)
29. 中性粒细胞百分比
30. 血小板计数(×10⁹/L)
31. 凝血酶原时间（秒）
32. 活化部分凝血活酶时间
33. 纤维蛋白原
六、治疗情况
34. 营养风险筛查（分数）
35. 营养支持方式
36. 是否置管
37. 置管类型
38. 置管时间
39. 是否机械通气
40. 抗血小板药物使用
41. 抗凝药物使用
42. 是否手术干预
43. 卧床时间
44. 是否有创伤
45. Caprini风险评估模型得分
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