泌尿系结石手术患者患病知晓度及影响因素调查问卷

尊敬的先生、女士:

我们正在开展一项横断面的观察性研究——《泌尿系结石手术患者患病知晓度调查及影响因素分析》。该研究有两个主要目的:一是在通过调查了解泌尿系结石患者的患病知晓率,促进早发现、早诊断、早治疗的“三早”预防,降低患者症状负担;二是明确影响因素,指导后续的针对性宣教和干预,以期实现一级预防,提高人群的整体健康水平。本研究方案已经得到原汕头市第二人民医院伦理委员会审核同意(编号:EC20250410(1)-P15),参与研究不会增加您额外的经济支出、医疗风险,您的信息将受到严格保密,不会用于研究以外的任何用途,也不会与项目以外人员分享。

如您认为权益收到侵犯或有任何疑问,请联系研究人员张秀娜,电话:15875412801。若您参与本调查,视为您已对本研究的目的、意义和风险有充分了解并同意。感谢您的支持!

1. 您的性别是
2. 您的出生日期是
3. 您的最高学历是
4. 您的常住地是
5. 您所居住的区域属于
6. 您的医疗保险类型是
7. 您的婚姻状况是
8. 您过去12个月的平均月收入大约是
9. 本次就诊是否被诊断为泌尿系结石
10. 此前是否知晓自己患有泌尿系结石
11. 是否曾怀疑患有泌尿系结石
12. 是否知晓泌尿系结石的临床症状
13. 【多选】本次发作(病情)存在哪些症状
14. 病情发作时疼痛等级
15. 本次症状持续了______天
16. 【多选】本次发作在来我院就诊之前采取了哪些处理措施
17. 下面的问卷问的是在过去的一个月里,肾结石对您的影响。有些问题可能看起来非常相似,但每一个都是不同,请尽可能地诚实回答问题【躯体症状】
  • 完全正确
  • 大部分正确
  • 有些正确
  • 一点正确
  • 不正确
我体力比以前更差
我感到很疲劳
我的活动受限制
我入睡困难或在睡觉的时候醒来
夜尿增多
睡眠质量差或起床后精力不佳
醒后再入睡困难
恶心、胃肠不适、腹痛症状
躯体疼痛
尿频
尿急
性欲减退或性生活次数减少
18. 下面的问卷问的是在过去的一个月里,肾结石对您的影响。有些问题可能看起来非常相似,但每一个都是不同,请尽可能地诚实回答问题【情绪困扰】
  • 完全正确
  • 大部分正确
  • 有些正确
  • 一点正确
  • 不正确
担心总体健康状况
对身体状况感到沮丧
对现在出现的问题(健康状况)感到担忧
对未来的健康感到焦虑或紧张
因肾结石造成的不便而烦恼
应对生活、日常事务的能力下降
比平常更易怒
19. 下面的问卷问的是在过去的一个月里,肾结石对您的影响。有些问题可能看起来非常相似,但每一个都是不同,请尽可能地诚实回答问题【日常生活】
  • 非常大程度
  • 很大程度
  • 一般程度
  • 极小程度
  • 没有
参加社交活动(家庭或工作方面)不像往常一样自在
我强迫自己去工作、学校、锻炼或履行其他社会责任
(患病后)工作或家庭受到影响或休闲娱乐时间减少
(患病后)日常的生活、工作安排需要调整
不能像往常一样专注于工作、家庭或其他兴趣爱好
预防结石的饮食计划难以坚持
不愿意吃医生开的处方药
20. 下面的问卷问的是在过去的一个月里,肾结石对您的影响。有些问题可能看起来非常相似,但每一个都是不同,请尽可能地诚实回答问题【活力与社交】
  • 非常大程度
  • 很大程度
  • 一般程度
  • 极小程度
  • 没有
出行需要特殊安排
对社交(外出、户外活动方面)缺少兴趣
21. 过去12个月内发生过多少次类似的病情
22. 【多选】既往采取过的治疗方式
23. 【多选】哪些直系亲属曾患泌尿系结石
24. 您的家庭用水来源是
25. 家用净水装置使用情况
26. 包括开水、饮用水、牛奶、饮料、茶等在内,您的每日饮水量大约是
27. 您进行中等强度以上体育锻炼(如快走、跑步、健身等)的频率是
28. 您平均多长时间主动进行一次健康体检
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