干眼调查问卷

爱护眼睛，从我做起！
1. 性别
2. 年龄
3. 职业
4. 受教育程度
5. 是否会佩戴隐形眼镜/角膜塑形镜？
6. 是否有角膜屈光手术史？
7. 每日使用电子设备（手机/电脑/平板等）总时长？
8. 睡眠情况
9. 是否长期处于以下环境？（可多选）
10. 是否长期服用以下药物？（可多选）
11. 全身是否有干燥症状？（可多选）
12. 是否有眼部化妆习惯？
13. 请根据症状出现频率选择，“0分=没有，1分=偶尔，2分=一半时间，3分=大部分时间，4分=全部时间”（过去一周内）
  • 没有
  • 偶尔
  • 一半时间
  • 大部分时间
  • 全部时间
眼睛干燥感
异物感/沙砾感
刺痛感/烧灼感
畏光
流泪
睁眼困难
眼痒
频繁眨眼
酸胀
疲劳
短暂性视力下降（一会可自行缓解）
14. 干眼症状是否影响以下活动？（可多选）
15. 是否因眼部不适使用眼药？
16. 如有眼睛不适，首先选择
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