2构建跌倒恐惧评估体系与适配智慧养老需求问卷

尊敬的老人家:
  您好,我们是河南科技大学的护理专业的在校大学生,正开展社区老年人跌倒恐惧调查,旨在了解相关情况,为制定预防措施提供依据。您需完成含基本信息、跌倒经历等内容的问卷,约15-20分钟,可在方便地点进行。您可自愿参与,随时退出,信息将严格保密,仅用于学术研究,结果发表不涉及个人信息。调查无身体伤害,若感不适可停;您的参与有助于改善老年人生活质量。请根据您的真实情况和感受作答,回答无对错之分。
  非常感谢您此次参与调查。
1. 我已阅读上述信息,并理解我作为研究参与者的权利。我自愿参与这项研究,并允许我的数据被用于研究目的。
一般资料调查表
基本信息
2. 性别
3. 年龄(周岁)
4. 文化程度
5. 婚姻状况
6. 现在居住的地方
7. 现在和谁居住
8. 以前从事的职业
9. 月收入水平
10. 医保类型
健康相关
11. 多久做一次体检呢
12. 慢性疾病患病情况
13. 平时走路或活动时,会担心自己摔倒吗?
14. 近 1 年跌倒史
15. 日常活动依赖辅助工具情况
数字健康相关
16. 平时会使用智能设备吗?(比如智能手机、健康监测设备等)
17. 听说过 “智慧养老” 吗?
18. 如果了解智慧养老服务后,愿意接受吗?
19. 觉得智慧养老服务对提高老年人生活质量重要吗?
20. 使用网络获取健康信息频率
21. 参与社区智慧养老服务知晓度

修订版跌倒恐惧量表(FFQ-R

22. 请根据您的实际感受,在每个问题对应的选项框内打“✓”,每个问题仅选择一个选项。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
我以后可能会跌倒
跌倒后我可能会受伤
我不能预防跌倒
我担心再次跌倒
如果我跌倒了,我的生活将会发生很大变化
一想到跌倒,我就很害怕
头晕或被绊倒时我可能会跌倒
我或许能防止自己跌倒
我会改变一些生活方式来预防跌倒
为了不跌倒,我常常会限制自己的活动
我很少考虑自己跌倒的可能性
我最害怕的事情之一就是我可能会跌倒
跌倒后,我可能不会受伤
我认识很多和我情况相似的人发生了跌倒
年纪越大的人越容易跌倒

记忆丧失的恐惧与回避量表

请根据您对每个问题的实际感受,在对应的选项框内打 “✓”,每个问题只能选择一个选项。计分方式为所选选项对应的分数,总分越高表示对记忆力相关担忧的程度越高。
23. 请根据您对每个问题的实际感受,在对应的选项框内打“✓”。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
我很担心自己的记忆力会变差
我担心我会因为忘记事情而感到难
如果记忆力持续变差,我担心家人、朋友或同事会区别对待我
关于记忆丧失可能对我产生的影响,我想了很多
当忘记某些事情时,我会感到不知所措
每当我忘记一些事情时,我就害怕自己的记忆力正在变差
我担心自己的记忆力出现了严重问题
我害怕有一天会忘记对自己很重要的事情
如果记忆力持续变差,我将不再是我
由于太容易忘事,我无法做日常的事情
我尽量避免过度用脑,因为过度用脑可能会导致记忆力变差
记忆减退的迹象提示我应该降低对自己记忆力的要求
因为太容易忘事,我再也不能像以前一样进行社会交往了
我希望人们不要发现我记忆力有问题
记忆力减退的问题提示我,有些事情因此出现了严重的问题
我做什么都不能改善自己的记忆
我减少了对脑力要求较高的爱好
我仍然想去实现一些目标,但记忆力限制了我

日常生活活动能力量表(ADLS

24.

请选择或填写最符合您实际情况的答案,在对应选项的方框内打 “✓” 。

  • 自己完全可以做
  • 有些困难
  • 需要帮助
  • 根本没办法做
使用公共车辆
行走
做饭菜
做家务
吃药
吃饭
穿衣
梳头、刷牙等
洗衣
洗澡
购物
定时上厕所
打电话
处理自己钱财

社会交往互动情况问卷

请根据您的实际情况,在每个问题对应的选项框(□)内打 “✓”,每个问题只能选择一个选项。计分方式为所选选项对应的分数,分数越高表示在该方面的满意度越高。
25. 请根据您的实际情况,在每个问题对应的选项框(□)内打 “✓”,每个问题只能选择一个选项。
  • 较少(<1次/月)
  • 一般(1-3次/月)
  • 较频繁(1-2次/周)
  • 每天
您多久与家人见面并互动一次?
您多久与朋友见面并互动一次?
您多久通过电话、短信、微信与通常不会见面的家人进行互动?
您多久通过电话、短信、微信与通常不会见面的朋友进行互动?
26. 请根据您的实际情况,在每个问题对应的选项框(□)内打 “✓”,每个问题只能选择一个选项。
  • 非常不满意
  • 不太满意
  • 比较满意
  • 非常满意
当您与家人见面并互动时,您的满意度如何?
当您与朋友见面并互动时,您的满意度如何?
当您通过电话、短信、微信与通常不会见面的家人互动时,您的满意度如何?
当您通过电话、短信、微信与通常不会见面的朋友互动时,您的满意度如何?

数字健康素养量表

请根据您的实际情况,针对以下关于数字健康能力的描述,在 “非常不相符”“不太相符”“不确定”“比较相符”“非常相符” 中选择对应的选项,在相应方框内打 “✓” 。

27. 请根据您的实际情况,在每个问题对应的选项框(□)内打 “✓”,每个问题只能选择一个选项。
  • 非常不相符
  • 不太相符
  • 不确定
  • 比较相符
  • 非常相符
我知道从网络上可以获取哪些健康资源信息
我知道从网络上哪些地方可以获取有用的健康资源信息
我知道如何上网查找有用的健康资源信息
我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
我知道如何利用获取的网络健康资源信息帮助自己
我具备评价所获取网络健康信息资源质量的能力
我能够区分网络上高质量和低质量的健康资源信息
我对应用网络健康信息作出健康相关决定充满自信

智慧养老服务及产品需求情况

请您根据实际需求来选择您所需智慧养老项目。(每个服务需要项目按您的需求程度分别从:完全不需要,不太需要、一般需要、比较需要、非常需要、分别赋值为:1分、2分、3分、4分、5分,请您根据实际情况在相应选项上划“✓”。以下服务需求项目可通过智能设备或在线平台完成。)

28. 安全防护类服务需求
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般需要
  • 比较需要
  • 非常需要
一键呼救
自动报警
GPS定位
健康数据监测
安全警示
29. 日常生活类服务需求
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般需要
  • 比较需要
  • 非常需要
家政保洁
个人卫生管理
送餐服务
代购代办
夜间护理
日常生活照料
生活资讯推送
健康护理
康复保健
30. 健康医疗类服务需求
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般需要
  • 比较需要
  • 非常需要
远程医疗
急救服务
代买药品
上门医疗
用药提醒
健康知识宣传
31. 精神慰藉类服务需求
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般需要
  • 比较需要
  • 非常需要
亲情关怀
亲友交流
心理咨询
社交陪伴
32. 自我提升类服务需求
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般需要
  • 比较需要
  • 非常需要
体育锻炼
读书看报
棋牌娱乐
文艺戏剧
学习教育
33. 智慧产品需求状况
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般需要
  • 比较需要
  • 非常需要
智能腕表(即时定位、智能提醒、健康监测、通话等)
智能家居(智能跌倒监测、智能家电等)
智能药盒(定时提醒服药)
便捷式健康监测设备(智能血糖仪、智能血压计等)
安防居家监测设备(智能报警器、智能人体感应器等)
34. 您认为智慧养老服务需要从以下哪些地方改进?
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