小学生视力问题调查问卷[复制]
亲爱的同学:你好!保护眼睛,预防近视,需要我们共同努力。为了更全面了解大家的视力情况和用眼习惯,我们设计了这份问卷。本问卷采用匿名方式填写,所有答案仅用于统计分析,不会泄露你的个人信息,请放心作答。
请你根据自己的实际情况,认真、如实地选择或填写答案。感谢你
的积极配合与支持!
1. 你所在年级?
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
2. 你的性别?
男
女
3. 你是否戴眼镜?
是
否
4. 你觉得自己的视力怎么样?
很好,看东西很清楚
一般,有时候有点模糊
不好,已经戴眼镜了
5. 你每天看书时,眼睛离书本的距离大约是?
30厘米以上(约一臂远)
28-30厘米
10-20厘米
10厘米以内
6. 你看书写字或使用电子产品时,是否经常在光线不好或阳光直射的地方进行?
从不
偶尔
经常
总是
7. 你每天使用电子产品的总时间?
30分钟以内
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
8. 你在家里写作业的桌子是否有台灯?
有,且每天使用
有,但偶尔使用
没有
9. 你在看书、写作业时,通常的坐姿是?
弯腰驼背,趴在桌上
坐姿较直,但偶尔会低头
坐姿端正,腰背挺直
10. 你是否经常在走路、坐车或躺着的时候看手机或看书?
从不
偶尔
经常
总是
11. 你每天做眼保健操的情况?
每天认真做
偶尔做
随便做
从不做
12. 你每天的睡眠时间大约是?
8小时以上
6-8小时
4-6小时
4小时以下
13. 你是否经常用手揉眼睛?
从不
偶尔
经常
总是
14. 你是否经常感觉眼睛疲劳、干涩或酸胀?
从不
偶尔
经常
总是
15. 在课间休息时,你通常会做什么?
到教室外活动
在教室里和同学聊天
在教室里看书或玩自己的小玩具
16. 你喜欢进行户外活动吗?
非常喜欢,每天都会去
一般,偶尔去
不太喜欢,很少去
17. 最近家长带你去检查视力是什么时候?
半年内
一年内
一年以上
从未正式检查过
18. 家里是否有人提醒你注意用眼卫生(如定时休息、正确姿势)?
每天提醒
偶尔提醒
很少提醒
从不提醒
19. 家长是否会控制你使用电子产品的时间?
有严格规定时间,并能认真执行
有规定时间,但执行起来有困难
基本不限制
20. 你知道哪些习惯有助于保护视力吗?
少看电子产品
坚持做眼保健操
多吃水果青菜
在光线合适的地方学习
多进行室外活动
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