24小时膳食回顾表

尊敬的先生/女士:您好!请您(家长/照护人)在宝宝每顿饭后填写所吃的全部食物的“ 食物名称”、“食物组成”、“食用份量”和就餐地点,请尽可能填写准确。(例:食物名称:西红柿炒蛋 ; 食物组成:西红柿、鸡蛋;  每种食用量:西红柿1个、鸡蛋一个 ,或者准确到多少克、饮料多少毫升)

注意: (1) 请在当天晚上检查宝宝全天所食食物是否全部填写;

          (2)我们将告诉您宝宝所摄入的主要营养素;
1. 姓名:_________       性别:___     年龄:___岁
电话:_________       身高:___       体重:___
与患儿关系:______  抽动频率、症状____________    耶鲁评分_________
2. 上午食物名称、食物组成
3. 上午食物组成中的每种食物的食用量
4. 上午餐间零食及量
5. 上午就餐地点
6. 中午食物名称、食物组成、就餐地点
7. 中午食物组成中的每种食物的食用量
8. 中午餐间零食及量
9. 中午就餐地点
10. 下午食物名称、食物组成、就餐地点
11. 下午食物组成中的每种食物的食用量
12. 下午餐间零食及量
13. 下午就餐地点
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