五1班学生因病缺勤登记

1. 学生姓名
2. 性别
3. 年龄
4. 家长姓名
5. 联系电话
6. 家庭地址
7. 发病日期
8. 医院就诊时间
9. 就诊医院
10. 医院诊断
11. 最高体温
12. 咳嗽
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13. 咽痛
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14. 全身酸痛
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15. 头痛
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16. 流鼻涕
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17. 打喷嚏
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18. 腹泻
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19. 是否接种流感疫苗
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