ICU产妇母乳喂养现状及影响因素病例回顾性调查分析表
一、 基本信息
编号 [ ]病历号 [ ]入院日期 [ ]数据提取人 [ ]提取日期[ ]
医、项目 内容
1. 年龄 [ ] 岁
2. 分娩孕周 [ ] 周
3. 分娩方式
自然分娩
剖宫产
产钳/胎吸助产
4. 新生儿出生体重 [ ]克
5. 新生儿Apgar评分 1分钟 [ ] 分
6. 入住ICU主要原因
产后出血
子痫/重度子痫前期
围产期心肌病
产科感染/脓毒症
肺栓塞
其他:[ ]
二、 母乳喂养现状
项目 评价标准/内容 结果
7. 出院时喂养方式
纯母乳喂养
混合喂养
人工喂养
不确定/未记录
8. 首次泌乳时间 产后第 [ ] 天
9. 首次挤奶/亲喂时间 产后第 [ ] 天
10. 泌乳维持情况
是，直至转出ICU/出院
是，但中途终止
从未建立
病历未明确记录
11. 乳汁收集方式
手法挤奶
电动吸奶器
手动吸奶器
未进行
未记录
12. 挤奶频率（ICU期间）
< 4次/日
4-6次/日
≥7次/日
不规律
未记录
13. 乳汁处置
送至新生儿科喂养
家庭储存
医疗性弃用
未记录
三、 影响因素分析
A. 母亲疾病与治疗因素项目 评价标准/内容 结果
14. ICU住院时长 [ ] 天
15. 疾病严重程度 最高APACHE II评分 / SOFA评分:[ ] （若病历有记录）
16. 是否机械通气
是，时长 [ ] 天
否
17. 是否使用血管活性药物
是
否
18. 主要治疗药物 [ ] （重点记录可能影响泌乳或母乳安全的药物，如溴隐亭、多巴胺等）
19. 医嘱中关于喂养的建议
鼓励母乳/挤奶
暂缓/禁止（原因:[ ]）
未提及
B. 母婴分离与新生儿状况
20. 新生儿去向
新生儿ICU
普通婴儿室
母婴同室（部分时间）
21. 母婴分离时长 [ ] 天 （指首次母婴接触前的天数）
22. 是否进行过床旁探视
是
否
未记录
C. 支持系统与医疗指导项目、评价标准/内结果
23. 医护记录中提及母乳喂养指导
有详细记录
有简要记录
无任何记录
24. 指导内容（可多选）
早接触早吸吮
手法挤奶教学
吸奶器使用
泌乳维持重要性
无
25. 哺乳顾问/专科护士会诊
有
无
未记录
26. 家属协助记录
有记录家属参与挤奶/送奶
无相关记录
四、 综合评估
27. 影响母乳喂养的促进因素 [ ] （如:强有力的家庭支持、早期医护干预、积极的产妇意愿等）
28. 影响母乳喂养的阻碍因素 [ ] （如:病情危重、镇静状态、缺乏指导、母婴分离、用药限制等）
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