6分钟步行试验调查问卷
1. 姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 年龄
4. 身高(单位：cm )
5. 体重(单位：kg
)
6. 住院号：
7. 既往是否做过6分钟步行试验:
是
否
8. 预期步行距离(m)：
（计算公式：预计步行总距离=__次*30m+__m)
9. 试验前心率(单位：次/分)
10. 试验前血压：收缩压/舒张压(mmHg)
11. 试验前血氧饱和度(单位：%)
12. 试验前Borg自我感觉疲劳程度评分
6-8分：非常轻
9-10分：很轻
11-12分：轻
13-14分：稍累
15-16分：有些累
17-18分：很累
19-20分：非常累
13. 试验后心率(单位：次/分)
14. 试验后血压：收缩压/舒张压(mmHg)
15. 试验后血氧饱和度(单位：%)
16. 试验后Borg自我感觉疲劳程度评分
6-8分：非常轻
9-10分：很轻
11-12分：轻
13-14分：稍累
15-16分：有些累
17-18分：很累
19-20分：非常累
17. 试验中有无出现不适：
无
胸痛
胸闷
呼吸困难
心悸
虚汗
头晕
黑矇
乏力
下肢不适
其他
18. 试验中是否中途休息(没有休息写无，有休息具体写休息几次，共休息几分钟，原因是什么)
19. 试验是否提前终止:（没有填无，有写实际运动时间共多少分钟，原因是什么）
20. 最终步行距离(单位：m)
关闭
更多问卷
复制此问卷