睡眠质量调查

您好！本问卷旨在科学地评估您近1月的睡眠情况，帮助医生客观了解您的病情，追踪治疗前后的变化，评估治疗效果。请选择填写最符合您实际情况的答案。谢谢您的参与！
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄段：
4. 近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟?
(         )分钟
5. 近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟？（      ）分钟
6. 近1个月，通常早上几点起床?(    ) 点 (    ) 分
7. 近1个月，每夜通常实际睡眠(      )小时(不等于卧床时间)。
8.

近1个月，是否因下列情况影响睡眠而烦恼：

9. 近1个月，因上述情况影响睡眠而烦恼的频次？
10. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
11. 近1个月，您用药物催眠的情况？
12. 近1个月，您常感到困倦吗？
13. 近1个月，您做事情的精力不足吗？
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