广都学校&南湖小学-2025年秋小学生心理健康调查量表[1-3年级]

亲爱的家长朋友：
      您好！为了更好地了解孩子的心理健康状况，增进孩子的心理素质，实施正确的引导，促进其全面发展，现邀请您填写这份有关孩子心理健康状况的评定量表。
      本次评定不涉及智力评定，不涉及学校对孩子的评价，只是代表您的个人感受，所有结果均严格保密。因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地填写。
      请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对孩子近半年的日常观察、了解情况，真实填写即可。
      问卷中的选择题全部是单选题。完成这份问卷大概需要10-15分钟时间，请您合理安排时间认真填写。
第一部分：在您正式评定之前，请将有关儿童概况的项目填好，注意不要遗漏。
1.孩子姓名（请填写真实姓名，勿用昵称）
2.孩子出生年月日
3.孩子所在年级
4.孩子所在班级
5.孩子性别
6.填表人姓名
7.填表人与孩子的关系
8.孩子父亲的最高学历
9.孩子母亲的最高学历
10.孩子生活的家庭类型
11.是否为留守儿童？【注：指父母均在外务工（天府新区以外）6 个月以上（含6 个月）或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。】
12.家中长期一起生活的总人数（单位：人）
13.根据家人与孩子的关系，请选择家中长期一起生活的具体成员（最少选择一项）
14.孩子母亲与父亲之间的关系
15.夫妻双方对孩子的教育态度
16.老人与父母对孩子的管教态度
17.孩子是否接受过儿童发育行为方面的疾病诊断？
18.诊断地点（医院）：
19.诊断结果
第二部分：量表内容，根据您对孩子近一年的的日常观察、了解情况，真实填写即可。不涉及智力评定，不涉及学校对孩子的评价，只是代表您的个人感受，所有结果均严格保密。
1.不能正确认识字母或拼读音节。
2.不能正确辨认汉字。
3.不懂得数的大小和序列关系。
4.计算困难。
5.绘画时定位不准，涂色不合规范。
6.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。
7.一提学习即心烦意乱。
8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。
9.不能按时交作业或作业质量差。
10.考试不及格。
11.遇到一点小事也担忧。
12.心神不定，坐立不安。
13.食欲不振，心慌气促。
14.头痛，失眠，汗多，尿频。
15.害怕上学，多方逃避。
16.不敢独自出家门。
17.一人独处时恐慌害怕。
18.无缘无故地闷闷不乐。
19.精力下降，活动减少。
20.受到重大刺激不激动、不流泪。
21.心胸窄，猜疑。
22.依赖他人。
23.妒忌他人。
24.胆怯，害羞。
25.自卑，自责。
26.遇事犹豫不决。
27.固执，任性。
28.容易发火。
29.孤僻，不合群。
30.与人对立。
31.交新朋友困难。
32.在集体合场适应困难。
33.自我中心，不遵守集体规则。
34.不能融洽地与同学相处。
35.与教师或家长发生冲突。
36.被别人误解后耿耿于怀。
37.不能和常人一样与异性交往。
38.受到挫折后反应过分强烈或压抑。
39.容易闯祸。
40.面对新环境（迁居、转学等）适应困难。
41.骂人。
42.搞恶作剧。
43.起哄，无理取闹。
44.打架斗殴。
45.故意破坏。
46.考试作弊。
47.说谎。
48.偷窃。
49.逃学。
50.离家出走。
51.习惯性眨眼。
52.习惯性皱眉或皱额。
53.习惯性努嘴或嗅鼻。
54.习惯性点头或摇头。
55.习惯性吞咽或打扼。
56.习惯性咳嗽
57.习惯性耸肩。
58.吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品。
59.咬指甲。
60.吸烟或饮酒。
61.反复数课本或其他图书上人物的数目。
62.反复检查作业是否做对了。
63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。
64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟。
65.注意力不集中，做事有头无尾。
66.上课时小动作多，干扰他人。
67.不分场合，特别好动。
68.做作业时边做边玩。
69.好冲动，行动鲁莽。
70.不知危险，好伤人或自伤。
71.尿床。
72.口吃。
73.入睡困难。
74.好沉默不语，甚至长时间一言不发。
75.睡觉不稳，好讲梦话。
76.睡觉时好磨牙。
77.睡觉时突然哭喊、惊叫。
78.睡觉时突然起床活动，醒后对此无记忆。
79.厌食、限食或拒食。
80.身体无病却反复呕吐。
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