三阴性乳腺癌(TNBC)\n健康状况调查问卷

尊敬的女士/先生:


您好!


乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。药物经济学评价是国家医保药品准入谈判的关键证据,健康效用值是药物经济学评价的关键参数之一。国内严重缺乏乳腺癌分子亚型的健康效用值、以及治疗相关不良事件的负效用值。为测量乳腺癌患者的健康效用值,进而辅助药物经济学评价模型的构建,推动医保药品目录动态调整,特进行此次调查。


我们诚挚地邀请您参加乳腺癌健康效用值调查,问卷调查大约需要30分钟。我们将严格按照《统计法》的要求,对您所有的个人信息严格保密,所有调查信息仅用于学术研究,希望您能根据自己的实际情况如实回答,感谢您的参与和贡献!


本研究已经得到山东大学公共卫生学院伦理委员会审查审批(STEC-SPH-SDU-20250903),联系人:刘世贤,通讯地址:山东省济南市历下区文化西路44号山东大学趵突泉校区,联系电话:17862971780,邮箱:17862971780@163.com。

您是否同意参加本次调查:
基本情况
1.您的性别:
3. 2.您的出生年份:________ 年
3.常住地类型(一年内居住半年以上):
5. 4.常住地省份: _________省
 5.您的受教育程度:
6.您的职业:
7.您的婚姻状况:
8.您最主要的医疗保障形式:
9.家庭年收入(人民币):
临床诊疗情况
1. 当前乳腺癌类型(调研员根据病理报告结合询问填写):
2. 免疫组化水平(调研员根据病理报告填写):
  • 阳性(+)
  • 阴性(-)
ER
PR
HER2
Ki-67(≥14%是阳性)
3. 当前病理分期(调研员根据病理报告结合询问填写):
4. 当前转移部位:
5. 正在接受的主要治疗方案
6. 正在接受几线治疗:
7. 当前月经情况:
18. 8. 每年因乳腺癌治疗需要自付费用: _________万元
时间权衡法基本介绍

时间权衡法是健康效用值的一种直接测量方法,健康效用值的取值在0(代表死亡)到1(代表完全健康)之间,当健康状态差于死亡时可为负值,是药物经济学评价模型的重要参数。


时间权衡法要求受访者在两种健康状态之间进行权衡,一种是完全健康状态,一种是非完全健康状态。


下面是两个时间权衡法示例。

示例1


这是一个受访者认为生活乙优于死亡的示例。示例中,受访者认为在生活甲(完全健康)状态下生活7年相当于在生活乙状态下生活10年。


示例2


这是一个受访者认为生活乙差于死亡的示例。示例中,受访者认为在生活甲(完全健康)状态下生活9年,相当于在完全健康状态下生活10年然后在生活乙状态下生活10年。



时间权衡法调查问卷

下列健康状态是否存在差于死亡的情况(生不如死):

1. 乳腺癌(当前分子分型和病理分期)

完全健康
0
10
1. 乳腺癌(当前分子分型和病理分期)

完全健康
0
10
2. 早期三阴性乳腺癌

早期三阴性乳腺癌(ER-PR-HER2-,病理分期为I/II/IIIA期。肿瘤最大直径通常≤5cm。腋窝淋巴结无转移(N0)或 1-3个转移(N1),无远处转移。

乳头、皮肤及基底的细胞形态和组织结构正常,未见癌累及

可考虑新辅助治疗化疗或新辅助化疗联合免疫治疗(化疗联合特瑞普利单抗、化疗联合帕博利珠单抗、化疗联合替雷利珠单抗等),5年总生存期可达到80%-90%。治疗过程中,无3-4级不良事件发生。

 
完全健康
0
10
2. 早期三阴性乳腺癌

早期三阴性乳腺癌(ER-PR-HER2-,病理分期为I/II/IIIA期。肿瘤最大直径通常≤5cm。腋窝淋巴结无转移(N0)或 1-3个转移(N1),无远处转移。

乳头、皮肤及基底的细胞形态和组织结构正常,未见癌累及

可考虑新辅助治疗化疗或新辅助化疗联合免疫治疗(化疗联合特瑞普利单抗、化疗联合帕博利珠单抗、化疗联合替雷利珠单抗等),5年总生存期可达到80%-90%。治疗过程中,无3-4级不良事件发生。


完全健康
0
10
3. 局部晚期或转移性三阴性乳腺癌一线治疗


晚期或转移性三阴性乳腺癌(ER-,PR-,HER2-),病理分期为IIIB/IIIIC/IV期。

肿瘤侵犯胸壁/皮肤或出现远处转移(骨、肝、肺、脑、远处淋巴结等)。≥10个腋窝淋巴结转移,或锁骨上下淋巴结转移。

接受一线化疗或化疗联合免疫治疗(化疗联合特瑞普利单抗、化疗联合帕博利珠单抗等),中位总生存期可达20-30个月。治疗过程中,无3-4级不良事件发生。


数值小于或等于:[q22_1]
完全健康
0
10
3. 局部晚期或转移性三阴性乳腺癌一线治疗


晚期或转移性三阴性乳腺癌(ER-,PR-,HER2-),病理分期为IIIB/IIIIC/IV期。

肿瘤侵犯胸壁/皮肤或出现远处转移(骨、肝、肺、脑、远处淋巴结等)。≥10个腋窝淋巴结转移,或锁骨上下淋巴结转移。

接受一线化疗或化疗联合免疫治疗(化疗联合特瑞普利单抗、化疗联合帕博利珠单抗等),中位总生存期可达20-30个月。治疗过程中,无3-4级不良事件发生。


数值大于或等于:[q23_1]
完全健康
0
10
4. 局部晚期或转移性三阴性乳腺癌二线治疗


局部晚期或转移性三阴性乳腺癌一线治疗失败,接受二线化疗或抗体药物偶联物(戈沙妥珠单抗、芦康沙妥珠单抗等),中位总生存期可达10-15个月


数值小于或等于:[q24_1]
完全健康
0
10
4. 局部晚期或转移性三阴性乳腺癌二线治疗


局部晚期或转移性三阴性乳腺癌一线治疗失败,接受二线化疗或抗体药物偶联物(戈沙妥珠单抗、芦康沙妥珠单抗等),中位总生存期可达10-15个月


数值大于或等于:[q25_1]
完全健康
0
10
5. 局部晚期或转移性三阴性乳腺癌一线治疗,出现血小板减少

出现血小板减少,血小板计数<50.0×109/L-25×109/L,血小板减少发病隐匿,轻者可出现皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、皮下瘀血。严重者(<25×109/L)可出现内脏出血(呕血、血尿、黑便等),甚至致命性颅内出血,危及生命,需要紧急输注血小板或应用止血药物等。


数值小于或等于:[q24_1]
完全健康
0
10
5. 局部晚期或转移性三阴性乳腺癌一线治疗,出现血小板减少


出现血小板减少,血小板计数<50.0×109/L-25×109/L,血小板减少发病隐匿,轻者可出现皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、皮下瘀血。严重者(<25×109/L)可出现内脏出血(呕血、血尿、黑便等),甚至致命性颅内出血,危及生命,需要紧急输注血小板或应用止血药物等。


数值大于或等于:[q25_1]
完全健康
0
10

6. 局部晚期或转移性三阴性乳腺癌一线治疗,出现恶心/呕吐


出现恶心/呕吐,24小时内恶心或呕吐次数≥6(间隔5分钟),需要鼻饲,全胃肠外营养或住院治疗。严重者可出现脱水、电解质紊乱,危及生命,需要紧急治疗。


数值小于或等于:[q24_1]
完全健康
0
10
6. 局部晚期或转移性三阴性乳腺癌一线治疗,出现恶心/呕吐


出现恶心/呕吐,24小时内恶心或呕吐次数≥6(间隔5分钟),需要鼻饲,全胃肠外营养或住院治疗。严重者可出现脱水、电解质紊乱,危及生命,需要紧急治疗。


数值大于或等于:[q25_1]
完全健康
0
10
7. 局部晚期或转移性三阴性乳腺癌一线治疗,出现周围神经病变


出现周围神经病变,主要表现为感觉神经损伤,如各种感觉减退、感觉过于敏感、感觉倒错或伴随灼烧感的疼痛、手足底蚁走感等各种神经痛的症状,个人自理能力受限。严重者可出现四肢无力、蹲起困难、无法行走,甚至卧床不起,危及生命,需要紧急干预治疗。


数值小于或等于:[q24_1]
完全健康
0
10
7. 局部晚期或转移性三阴性乳腺癌一线治疗,出现周围神经病变

出现周围神经病变,主要表现为感觉神经损伤,如各种感觉减退、感觉过于敏感、感觉倒错或伴随灼烧感的疼痛、手足底蚁走感等各种神经痛的症状,个人自理能力受限。严重者可出现四肢无力、蹲起困难、无法行走,甚至卧床不起,危及生命,需要紧急干预治疗。


数值大于或等于:[q25_1]
完全健康
0
10

8. 局部晚期或转移性三阴性乳腺癌一线治疗,出现低磷血症


出现低磷血症,血磷浓度<0.60 mmol/L,患者可出现肌肉无力,心肌和膈肌收缩力减低导致的组织缺氧和急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭,食欲减退,惊厥(短暂意识丧失、肢体抽搐)、昏迷,甚至死亡。严重或有意义的医学事件但非立即危及生命,导致住院或延长住院时间,危及生命则需要紧急治疗。


数值小于或等于:[q24_1]
完全健康
0
10

8. 局部晚期或转移性三阴性乳腺癌一线治疗,出现低磷血症


出现低磷血症,血磷浓度<0.60 mmol/L,患者可出现肌肉无力,心肌和膈肌收缩力减低导致的组织缺氧和急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭,食欲减退,惊厥(短暂意识丧失、肢体抽搐)、昏迷,甚至死亡。严重或有意义的医学事件但非立即危及生命,导致住院或延长住院时间,危及生命则需要紧急治疗。


数值大于或等于:[q25_1]
完全健康
0
10

9. 局部晚期或转移性三阴性乳腺癌一线治疗,出现呼吸困难


出现呼吸困难,休息时呼吸短促,活动后呼吸困难,嘴唇发紫、喉喘鸣、声音嘶哑或呛咳,影响自理性日常生活活动,需要及时吸氧。

数值小于或等于:[q24_1]
完全健康
0
10

9. 局部晚期或转移性三阴性乳腺癌一线治疗,出现呼吸困难


出现呼吸困难,休息时呼吸短促,活动后呼吸困难,嘴唇发紫、喉喘鸣、声音嘶哑或呛咳,影响自理性日常生活活动,需要及时吸氧。

数值大于或等于:[q25_1]
完全健康
0
10

10. 局部晚期或转移性三阴性乳腺癌一线治疗,出现低钠血症


出现低钠血症,血钠浓度125-129 mmol/L且伴随症状或120-124 mmol/L不管是否存在症状。患者可出现头痛嗜睡、精神错乱(幻想、说胡话)、恶心呕吐。严重者(<120 mmol/L)出现癫痫性木僵(全身肌肉紧张、面无表情、口涎外溢)、抽搐、昏迷,呼吸停止甚至死亡。危及生命,需要紧急治疗。


数值小于或等于:[q24_1]
完全健康
0
10

10. 局部晚期或转移性三阴性乳腺癌一线治疗,出现低钠血症


出现低钠血症,血钠浓度125-129 mmol/L且伴随症状或120-124 mmol/L不管是否存在症状。患者可出现头痛嗜睡、精神错乱(幻想、说胡话)、恶心呕吐。严重者(<120 mmol/L)出现癫痫性木僵(全身肌肉紧张、面无表情、口涎外溢)、抽搐、昏迷,呼吸停止甚至死亡。危及生命,需要紧急治疗。


数值大于或等于:[q25_1]
完全健康
0
10
EQ-5D-5L 健康问卷

请根据您今天的健康状况作答。

1. 行动能力
2. 自我照顾
3. 日常活动 (如工作、学习、家务、家庭或休闲活动)
4. 疼痛或不舒服
5. 焦虑或沮丧
请指出您今天的健康状况:0代表您想象中最差的健康状况,100代表您想象中最好的健康状况。
最差(0)
最好(100)
QLQ-C10D量表

请您根据过去一周的健康状况进行作答。

1. 您对于短途散步长距离行走是否有困难?
2. 您是否觉得您的工作日常活动因疾病受到了限制?
3. 您的身体状况或医学治疗是否扰乱您的家庭生活社交活动
4. 您感到沮丧吗?
5. 您感到疼痛吗?
6. 您感到疲劳吗?
7. 您睡眠有困难吗?
8. 您感到没有胃口吗?
9. 您感到恶心吗?
10. 您有过便秘或腹泻吗?
六维健康调查简表(SF-6D v2)

请您根据过去一周的健康状况进行作答。

躯体功能
角色限制:有没有因为身体健康或情绪问题,导致实际完成的工作或其他日常活动比想要完成的少?
社会功能
身体疼痛
精神健康
活力
FACT-8D量表

请您根据过去一周的健康状况进行作答。

1.我感到疼痛
2.我感到精力不济
3.我感到恶心
4.我感到睡眠质量很好
5.我能够工作(包括家里的工作)
6.我在感情上得到家人或朋友的支持
7.我感到悲伤
8.我担心自己的病情会更糟
问卷编号:
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