调查问卷
您的性别：
男
女
文化程度：
小学
初中
高中
专科及以上
您的年龄：
民族：
汉族
少数民族
婚姻状况：
有配偶
无配偶
职业状态：
工人
农民
个体经营者
退休
失业/无业
生活方式：
独居
与配偶居住
与子女居住
与配偶及子女居
居住地距附近医院或诊所的距离：
＜1km
1～5km
6～10km
＞10km
家庭人均月收入：
≤1000
1001～3000
≥3001
体质指数：
偏瘦
正常
超重或肥胖
确诊慢性阻塞性肺疾病多久了？
＜1年
1年～5年
＞5年
此次诊断肺功能严重程度分级：
轻度
中度
重度
极重度
您因为该疾病住院的次数：
首次
2-3次
≥4次
您合并其他疾病的种类：
没有其他确诊的疾病
1-2种
≥3种
血氧饱和度： ％
住院天数： 天
对于出院返家，您的身体状况准备的如何？
完全没有准备好(
0
)
准备的很好(
10
)
您感觉您今天的体力如何？
非常虚弱(
0
)
非常强壮(
10
)
您感觉您今天的精力如何？
非常疲乏(
0
)
非常充沛(
10
)
您今天出院时完成自我照顾（比如：卫生、行走、进食、上厕所等）的体能如何？
完全不能(
0
)
完全可以(
10
)
您对出院返家后如何照顾自己了解多少？
完全不了解(
0
)
完全了解(
10
)
出院返家后，您处理生活需求（比如：做家务、上银行、看电影等）的能力如何？
完全不能(
0
)
完全可以(
10
)
出院返家后，您完成自我照顾（比如：卫生、沐浴、上厕所、进食等）的能力如何？
完全不能(
0
)
完全可以(
10
)
出院返家后，您完成医疗处置（比如：呼吸治疗、康复锻炼、按时按量服药、外科切口护理等）的能力如何
完全不能(
0
)
完全可以(
10
)
您回家后能获得的情感支持有多少？
完全没有(
0
)
非常多(
10
)
您回家后在个人护理方面能获得的帮助有多少？
完全没有(
0
)
非常多(
10
)
您回家后在家务活动方面（比如：做饭、打扫卫生、购物、照顾小孩等）能获得的帮助有多少？
完全没有(
0
)
非常多(
10
)
您回家后在医疗照护需求方面（治疗、用药）能获得的帮助有多少？
完全没有(
0
)
非常多(
10
)
1a 您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后自我照顾方面的信息？
完全不用(
0
)
非常多(
10
)
1b 您从护士那儿获得了多少关于出院返家后自我照顾方面的信息？
完全没有(
0
)
非常多(
10
)
2a 您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后情绪调节方面的信息？
完全不用(
0
)
非常多(
10
)
2b 您从护士那儿获得了多少关于出院返家后情绪调节方面的信息？
完全没有(
0
)
非常多(
10
)
3a 您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后医疗处理（如：外科伤口护理，呼吸治疗，运动复健，正确服药等）方面的信息？
完全不用(
0
)
非常多(
10
)
4a 在您出院返家之前，对于医疗处理方面需要得到多少训练？
完全没有(
0
)
非常多(
10
)
您回家后在医疗照护需求方面（治疗、用药）能获得的帮助有多少？
完全不用(
0
)
非常多(
10
)
4b 在您出院返家之前，对于医疗处理方面获得了多少训练？
完全没有(
0
)
非常多(
10
)
5a 您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后何时需要寻求帮助以及向谁寻求帮助的信息？
完全没有(
0
)
非常多(
10
)
5b 您从护士那儿获得了多少关于出院返家后何时需要寻求帮助以及向谁寻求帮助的信息？
完全没有(
0
)
非常多(
10
)
6a 您的家人或者其他照顾者需要知道多少关于您从医院返家后的照顾事项？
完全不用(
0
)
非常多(
10
)
6b 您的家人或者其照顾者获得了多少关于您从医院返家后的照顾事项？
完全没有(
0
)
非常多(
10
)
7 护士给您提供的信息能够解决您的担忧和疑问吗？
完全不能(
0
)
完全可以(
10
)
8 护士能够倾听您的担忧吗？
完全没有(
0
)
总是能够(
10
)
9 护士尊重您的宗教信仰或价值观吗？
完全没有(
0
)
非常尊重(
10
)
10 您喜欢护士指导您进行居家自我照顾时的方式吗？
完全不喜欢(
0
)
非常喜欢(
10
)
11 护士给您指导自我照顾事项时的方式能够让您理解吗？
完全不能(
0
)
总是能够(
10
)
12 护士会检查以确保您理解她所提供的信息或掌握她的示范吗？
从来没有(
0
)
总是(
10
)
13 您从护士，医生以及其他健康工作者那儿获得的信息是否一致？
从不一致(
0
)
总是一致(
10
)
14 护士给您提供自我照顾信息是在合适的时机吗？
从来不是(
0
)
总是(
10
)
15 护士会选择您的家人或者其他照顾者能够到场的时间为你们提供信息吗？
完全没有(
0
)
总是(
10
)
16 护士有帮助您提高对居家自我照顾能力的自信心吗？
完全没有(
0
)
非常多(
10
)
17 您有多大的信心认为在紧急情况下自己还知道该做什么？
完全没有(
0
)
非常有信心(
10
)
18 护士给您提供的居家护理信息能够减轻您对出院返家的焦虑感吗？
完全不能(
0
)
非常能够(
10
)
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
（1）一个也没有
（2）1-2个
（3）3-5个
（4）6个或6个以上
2.近一年来年您：（只选一项）
（1）远离家人，且独居一室
（2）住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
（3）和同学、同事或朋友住在一起
（4）和家人住在一起
3.您与邻居：（只选一项）
（1）相互之间从不关心，知识点头之交
（2）遇到困难可能稍微关心
（3）有些邻居很关心您
（4）大多数邻居都很关心您
4.您与同事：（只选一项）
（1）相互之间从不关心，知识点头之交
（2）遇到困难可能稍微关心
（3）有些同时很关心您
（4）大多数同事都很关心您
5.从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√”）
无
极少
一般
全力支持
A.夫妻（恋人）
B.父母
C.儿女
D.兄弟姐妹
E.其他成员（如嫂子）
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的的来源有：
（1）无任何来源
（2）下列来源：（可多选）
A.配偶；B.其他家人；C.朋友；D.亲戚；E.同事；F.工作单位；G.党团工会等官方或半官方组织；H.宗教、社会团体等非官方组织；I.其他（请列出）：
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
（1）无任何来源
（2）下列来源：（可多选）
A.配偶；B.其他家人；C.朋友；D.亲戚；E.同事；F.工作单位；G.党团工会等官方或半官方组织；H.宗教、社会团体等非官方组织；I.其他（请列出）：
8.您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
（1）从不向任何人诉述
（2）只向关系极为密切的1-2个人诉述
（3）如果是朋友主动询问您会说出来
（4）主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
9.您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
（1）只靠自己，不接受别人帮助
（2）很少请求别人帮助
（3）有时请求别人帮助
（4）有困难时经常向家人、亲友、组织求援
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）
（1）从不参加
（2）偶尔参加
（3）经常参加
（4）主动参加并积极活动
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