中平社区老年人家庭赡养情况调查问卷
1. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80及以上
2. 您的居住模式
与子女同居
与子女同城不同居
纯老家庭/独居
3. 您是否有稳定的城镇职工养老金
是
否
4. 您主要的经济来源
养老金
子女供给
其他（如亲友资助/储蓄）
5. 您的养老金是否够日常生活
够
仅以维持
不够
6. 遇到重大疾病/房屋修缮等大额支出时，主要依靠
养老金
储蓄
子女供给
其他
7. 子女平均每周照料您的次数
每天
3-5次
1-2次
几乎没有
其他
8.
您独自居家时，是否担心突发状况（摔倒/疾病）无人知晓：
非常担心
不担心
9.
您是否需要社区提供上门照料（如送餐/助浴）服务
需要
不需要
10. 您每周与子女沟通的时常
1小时以上
半小时到一小时
不到半小时
11. 您希望社区开展哪些精神类活动（可多选
老年课堂
谈心陪伴
其他
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