亚急性期脑卒中患者辅具配置现状及影响因素调查

本问卷旨在了解亚急性期脑卒中患者的功能状态、辅具使用情况及服务需求，所有信息都仅用于科研，并严格保护隐私，请根据自身情况如实填写。
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄：
4. 文化程度：
5. 婚姻情况
6. 主要照顾者
7. 生病前职业：
8. 病程
9. 患侧
10. 功能障碍类别
11. 利手：
12. 改良巴氏指数（MBI）
  • 完全依赖
  • 大量帮助
  • 中等帮助
  • 少量帮助
  • 完全独立
进食
洗澡
个人卫生
穿衣
大便控制
小便控制
如厕
床椅转移
行走/轮椅操作
上下楼梯
13. Lawton工具性日常生活活动能力量表
  • 完全依赖
  • 大量帮助
  • 中等帮助
  • 少量帮助
  • 独立完成
服用药物（按时服药、核对剂量）
准备膳食（清洗、烹饪）
对外沟通（使用微信/电话与人交流）
洗衣（清洗、晾晒、折叠）
做家务（打扫卫生、整理房间）
社区活动（独立前往图书馆、超市等公共场所）
财务管理（收支记录、投资等）
购物（规划清单、挑选商品、付款）
14. 社会功能活动问卷（FAQ）
  • 正常或从未做过，但能做
  • 困难，但可单独完成或从未做过
  • 需要帮助
  • 完全依赖他人
每月平衡收支的能力、算账的能力？
您的工作能力？
能否到商店买衣服、杂货和家庭用品？
有无爱好？会不会下棋和打扑克？
会不会做简单的事情，如烧水、泡茶等？
会不会准备饭菜？
是否了解最近发生的新闻?
能否参加讨论和了解电视、书和杂志的内容？
能否记住约定的时间、节日和吃药的时间？
能否拜访亲戚、自己乘坐公交车？
世界卫生组织生存质量测定简表（WHOQOL）
以下问题涉及您对生活质量、健康或其他方面的看法，所有问题都请您按照自己的标准、愿望或感觉来回答，注意所有问题都是您最近4周内的情况。
15.  
  • 很差
  • 差
  • 一般
  • 好
  • 很好
您如何评价您的生活质量？
16.  
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 很满意
您对自己的健康状况满意吗？
下列问题是有关您在过去4周经历某些事情的感觉
17.  
  • 根本没有
  • 有点
  • 中等
  • 很大
  • 极其
您因躯体疼痛而妨碍您去做需要做的事感到有多烦恼？
您对保持日常生活中的医学治疗的需求程度有多大？
您觉得生活有乐趣吗？
您觉得自己的生活有意义吗？
18.  
  • 根本不
  • 有点
  • 中等
  • 很大
  • 极其
您能集中注意力吗？
日常生活中您感觉安全吗？
您的生活环境对健康好吗？
下列问题有关您在过去4周中做某些事情的能力
19.  
  • 根本没有
  • 有点
  • 中等
  • 多数有（能）
  • 完全有（能）
您有充沛的精力去应付日常生活吗？
您认为自己的外形过得去吗？
您有足够的钱来满足您的需要吗？
在日常生活中您需要的信息都能得到吗？
您有机会进行休闲活动吗？
20.  
  • 很差
  • 差
  • 一般
  • 好
  • 很好
您的行动能力如何？
21.  
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 很满意
您对自己的睡眠状况满意吗？
您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
您对自己的工作能力满意吗？
您对自己满意吗？
您对自己的人际关系满意吗？
您对自己的性生活满意吗？
您对自己从朋友那得到的支持满意吗？
您对自己居住地的条件满意吗？
您对您能享受到的卫生保健服务满意吗？
您对自己的交通情况满意吗？
下列问题是关于您在过去4周中经历某些事情的频繁程度
22.  
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您有消极的感受吗？如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁。
23. 目前使用的辅助器具是？
24. 目前用的辅助器具是从哪里获得的？
25. 目前使用的辅助器具是用什么方式支付的？
26. 使用辅具后是否产生了经济压力？
27. 您购买辅具的总费用是在哪个范围？
28. 辅具应用满意度
  • 很不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 很满意
请问您对目前使用的辅具的尺寸满意吗？
请问您对目前使用的辅具的重量（轻便性）满意吗？
请问您对目前使用的辅具的适应性满意吗？
请问您对目前使用的辅具的安全性满意吗？
请问您对目前使用的辅具的坚固耐用性满意吗？
请问您对目前使用的辅具的使用简易度满意吗？
请问您对目前使用的辅具的舒适度满意吗？
请问您对目前使用的辅具的作用满意吗？
请问您对目前使用的辅具的价格满意吗？
请问您对目前使用的辅具的外观满意吗？
29. 辅具服务满意度
  • 很不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 很满意
请问您对目前使用的辅具的维修、售后服务满意吗？
请问您对医疗人员提供的辅具专业服务满意吗？
请问您对获得辅具的过程满意吗？
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