老年人健康调查问卷


姓名
性别
3. 年龄 ______ 岁
4. 职业 ______
文化程度
婚姻状况
7. 住址/工作单位 ______
8. 填表日期 ______ 年 ______ 月 ______ 日
1. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
2. 您的住处情况?
3. 您与邻居的关系?
4. 您与同事的关系?
13. 5. 从家庭成员得到的支持和照顾（每项按“无→全力支持”计1-4分，填写具体分数） A. 夫妻（恋人）:______ 分 B. 父母:______ 分 C. 儿女:______ 分 D. 兄弟姊妹:______ 分 E. 其他成员（如嫂子）:______ 分
6. 过去遇到急难情况时，经济支持或实际问题帮助的来源?
7. 过去遇到急难情况时，安慰和关心的来源?
8. 您遇到烦恼时的倾诉方式?
9. 您遇到烦恼时的求助方式?
10. 对于团体（党团组织、宗教组织、公司/学生会等）活动，您的参与情况?
是否居住在城市
是否长期一个人居住
21. 人体测量:1、身高（经过矫正的标尺）_______________(m,精确到0.5cm)(脱鞋)
22. 2、实际体重（经过矫正的磅秤）_______________(kg，精确到0.5kg)(空腹、脱鞋)
23. 4、上臂围（AC）_________________cm
24. 5、小腿围（CC)_____________cm
上臂围（AC cm）（胳膊）
小腿围（CC cm）
过去三个月体重减轻程度
你日常作息是否必须依赖他人
是否必须服用三种以上处方药
过去三个月是否有精神压力或患急性病症
活动能力
神经精神疾患
褥疮或皮肤溃疡
饮食和主观方面评估:每天吃几顿正餐
蛋白质摄入情况:
每天是否食用两份以上的蔬果
在过去三个月内是否有消化、吞咽困难导致食量减少
每天需要多少杯的液体（水、果汁、咖啡、茶、牛奶）
进食能力
你是否自认为有营养不良
和同龄人相比较，你认为自己的健康状况为
一、量表条目（请在对应□内打“√”）（以下问题请根据一周内自身感受填写）
1 你对生活基本上满意吗?
2 你是否已经放弃了许多活动和兴趣?
3 你是否觉得生活空虚?
4 你是否常感到厌倦?
5 你觉得未来有希望吗?
6 你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼?
7 你是否大部分时间精力充沛?
8 你是否害怕会有不幸的事落到你头上?
9 你是否大部分时间感到幸福?
10 你是否常感到孤立无援?
11 你是否经常坐立不安、心烦意乱?
12 你是否希望待在家里而不愿去做新的事情?
13 你是否常常担心将来?
14 你觉得记忆力比以前差吗?
15 你觉得现在活着很惬意吗?
16 你是否常感到心情沉重、郁闷?
17 你是否觉得像现在这样活着毫无意义?
18 你是否总为过去的事忧愁?
19 你觉得目前的处境毫无希望吗?
20 你是否觉得大多数人比你强得多?
21 你是否常为一些小事伤心?
22 你是否常觉得想哭?
23 你集中精力有困难吗?
24 你早上起来很快活吗?
25 你是否宁愿避开社交活动?
26 你是否觉得自己是个无用的人?
27 你是否觉得生活对你不公?
28 你是否觉得还是死了的好这样就可以解脱了?
29 你是否觉得大多数人都不愿和你在一起?
30 你是否常无缘无故地感到疲乏?
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