社区中老年高血压患者健康状况调查问卷
1. 您的出生年份是:
2. 性别:
3. 您获得的最高学历是?
（1）未受过教育（文盲）
（2）未读完小学，但能够读、写
（3）私塾
（4）小学毕业
（5）初中毕业
（7）高中毕业
（8）中专（包括中等师范、职高）毕业
（9）大专毕业
（10）本科毕业
（11）硕士毕业
（12）博士毕业
4. 常住地:
（1）城市
（2）农村
5. 婚姻:
（1）已婚与配偶一同居住
（2）已婚，但因为工作等原因暂时没有跟配偶在一起居住
（3）分居（不再作为配偶共同生活）
（4）离异
（5）丧偶
（6）从未结婚
6. 您社会医疗保险一年缴费多少钱？
【访员注意：若受访者不知道社会医疗保险缴费金额，可填写“-1”。若每年缴费金额不同，记录近一次缴费金额。】
（1）年缴费_______元
（2）有医疗保险，但不缴费
（3）没有参加任何医疗保险
7. 您的社会养老保险多长时间发放一次?
（1）一个月
（2）一个季度
（3）半年
（4）一年
（5）超过一年
（6）参加了养老保险，但是还未到领取年龄
（7）没有参加任何养老保险
8. 过去一年，您有没有从事10天以上的农业生产经营活动（包括为自家或其他农户种地、管理果树、采集农林产品、养鱼、打鱼、养牲畜以及去市场销售自家生产的农产品等）?
（1）是
（2）否
9. 上周您工作了至少一个小时吗?挣工资工作、从事个体、私营经济活动或不拿工资为家庭经营活动帮工都算是工作，但不包括家务劳动、义务的志愿劳动。
（1）是
（2）否
10. 现在有几个关于听力的问题。您有没有戴过助听器?
（1）是
（2）否
11. 您的听力如何?(如果您经常戴助听器，那么戴助听器时听力如何?如果您不经常戴助听器，那么不戴助听器时听力如何?)是极好，很好，好，一般还是不好?
（1）极好
（2）很好
（3）好
（4）一般
（5）不好
12. 是否有疼痛?
（1）是
（2）否
13. 您觉得自己现在的记忆力怎么样?是极好，很好，好，一般还是不好?
（1）极好
（2）很好
（3）好
（4）一般
（5）不好
14. 14. 过去一个月内，您平均每天晚上真正睡着的时间大约是几小时?（可能短于您在床上躺着的时间）____________小时。
15. 15. 过去一个月内，您通常每天午睡多长时间?__________分钟。
16. 您对自己的生活是否满意?
（1）极其满意
（2）非常满意
（3）比较满意
（4）不太满意
（5）一点也不满意
17. 是否有医生曾经告诉过您有以下这些慢性病?（多选）
（1）血脂异常（包括低密度脂蛋白、甘油三酯、总胆固醇的升高或（和）高密度脂蛋白的下降）
（2）糖尿病或血糖升高（包括糖耐量异常和空腹血糖升高）
（3）癌症等恶性肿瘤（不包括轻度皮肤癌）
（4）慢性肺部疾患如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病（不包括肿瘤或癌）
（5）肝脏疾病（除脂肪肝、肿瘤或癌外）
（6）心脏病（如心肌梗塞、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭和其他心脏疾病）
（7）中风
（8）肾脏疾病（不包括肿瘤或癌）
（9）胃部疾病或消化系统疾病（不包括肿瘤或癌）
（10）情感及精神方面问题
（11）与记忆相关的疾病（如老年痴呆症、脑萎缩、帕金森症）
（12）关节炎或风湿病
（13）哮喘
18. 18. 您的家庭人均月收入___________
19. 在过去的一年，您喝酒吗，包括啤酒、葡萄酒或白酒等?喝酒频率如何?
（1）喝酒，每月超过一次
（2）喝酒，但每月少于一次
（3）什么都不喝
20. 您通常每周有没有持续做以下运动超过十分钟?
（1）非常消耗体力的激烈活动。激烈的活动会让你呼吸急促，比如搬运重物、挖地、耕作、有氧运动、快速骑车、骑车载货等
（2）中等强度的体力活动。中等体力的活动让您的呼吸比平时快一些，比如搬运轻便的东西、常规速度骑自行车、拖地、打太极拳、疾走
（3）每周走路花了多少时间。走路包括工作或者在家的时候从一个地方走到另一个地方，以及其他您为了休闲、运动、锻炼或娱乐而散步
（4）未进行任何运动
21. 您过去一个月是否进行了下列社交活动?
（1）串门、跟朋友交往
（2）打麻将、下棋、打牌、去社区活动室
（3）无偿向与您不住在一起的亲人、朋友或者邻居提供帮助
（4）去公园或者其他场所跳舞、健身、练气功等
（5）参加社团组织活动
（6）志愿者活动或者慈善活动
（7）无偿照顾与您不住在一起的病人或残疾人
（8）上学或者参加培训课程
（9）炒股（基金及其他金融证券）
（10）上网
（11）其他
（12）以上均没有
22. 您觉得您的健康状况是很好，好，一般，不好，还是很不好?
（1）很好
（2）好
（3）一般
（4）不好
（5）很不好
23. 您过去两年内是否摔倒过?
（1）是
（2）否
24. 现在是否吸烟?
（1）是
（2）否
25. 您看远处的东西怎么样?比如说能不能隔着马路认出朋友(包括戴着眼镜)。是极好，很好，好，一般还是不好?
（1）极好
（2）很好
（3）好
（4）一般
（5）不好
26. 您看近处的东西怎么样?比如说戴着眼镜能不能看报纸?是极好，很好，好，一般还是不好?
（1）极好
（2）很好
（3）好
（4）一般
（5）不好
27. 请问您是否因为健康和记忆的原因，自己穿衣服有困难?穿衣服包括从衣橱中拿出衣服，穿上衣服，扣上钮扣，系上腰带。
（1）没有困难
（2）有困难但仍可以完成
（3）有困难,需要帮助
（4）无法完成
28. 请问您是否因为健康和记忆的原因，洗澡有困难?
（1）没有困难
（2）有困难但仍可以完成
（3）有困难,需要帮助
（4）无法完成
29. 请问您是否因为健康和记忆的原因，自己吃饭有困难，比如自己夹菜?
（1）没有困难
（2）有困难但仍可以完成
（3）有困难,需要帮助
（4）无法完成
30. 您起床、下床有没有困难?
（1）没有困难
（2）有困难但仍可以完成
（3）有困难,需要帮助
（4）无法完成
31.请问您是否因为健康和记忆的原因，上厕所有困难，包括蹲下、站起?
（1）没有困难
（2）有困难但仍可以完成
（3）有困难,需要帮助
（4）无法完成
32. 请问您是否因为健康和记忆的原因，控制大小便有困难?（自己能够使用导尿管或者尿袋算能够控制自理）
（1）没有困难
（2）有困难但仍可以完成
（3）有困难,需要帮助
（4）无法完成
33. 总的来说，您认为自己的睡眠质量？
很好
较好
较差
很差
34. 请根据您的实际情况进行选择，请您在您的选项空格内打“√”
完全有
基本有
不确定
基本没有
完全没有
①您对每次运动15～30分钟，每周4～5次有多少信心？
②您对坚持按医生开出的剂量用药有多少信心？
③您对每天早、中、晚三餐都在固定的时间、以固定的饭量吃饭有多少信心？
④您对能坚持少饮酒，不喝高度酒有多少信心？
⑤您对坚持按医嘱定时服药有多少信心？
⑥您对戒烟有多少信心？
⑦与非高血压患者一起进餐时您对坚持低盐、低脂、低胆固醇、低糖饮食有多少信心？
⑧您对坚持终生服药有多少信心？
⑨由于您的疾病所引起的情绪压抑会妨碍您做自己想做的事，您对控制压抑有多少信心？
⑩您对坚持每天测量一次血压/血糖/血脂有多少信心？
⑪您对坚持定期复诊有多少信心？
1. 我因一些小事而烦恼（每周）。
（1）很少或者根本没有（＜1天）
（2）不太多
（1-2天）
（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）
（4）大多数的时间(5-7天)
2. 我在做事时很难集中精力（每周）。
（1）很少或者根本没有（<1天）
（2）不太多（1-2天）
（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）
（4）大多数的时间（5-7天）
3. 我感到情绪低落（每周）。
（1）很少或者根本没有（<1天）
（2）不太多（1-2天）
（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）
（4）大多数的时间（5-7天）
4.我觉得做任何事都很费劲（每周）。
（1）很少或者根本没有（<1天）
（2）不太多（1-2天）
（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）
（4）大多数的时间（5-7天）
5. 我对未来充满希望（每周）。
（1）很少或者根本没有（<1天）
（2）不太多（1-2天）
（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）
（4）大多数的时间（5-7天）
6. 我感到害怕（每周）。
（1）很少或者根本没有（<1天）
（2）不太多（1-2天）
（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）
（4）大多数的时间（5-7天）
7.我的睡眠不好（每周）。
（1）很少或者根本没有（<1天）
（2）不太多（1-2天）
（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）
（4）大多数的时间（5-7天）
8. 我很愉快（每周）。
（1）很少或者根本没有（<1天）
（2）不太多（1-2天）
（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）
（4）大多数的时间（5-7天）
9. 我感到孤独（每周）。
（1）很少或者根本没有（<1天）
（2）不太多（1-2天）
（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）
（4）大多数的时间（5-7天）
10. 我觉得我无法继续我的生活（每周）。
（1）很少或者根本没有（<1天）
（2）不太多（1-2天）
（3）有时或者说有一半的时间（3-4天）
（4）大多数的时间（5-7天）
1. 您的疾病（高血压）对您的生活影响有多大？
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
严重影响我的生活
2. 您认为您的疾病（高血压）将持续多长时间?
很短时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
永远
3. 您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病（高血压）?
绝对不能控制
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极大的控制力
4. 您认为您接受的治疗(药物等)能在多大程度上对疾病（高血压）有所帮助？
毫无帮助
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极其有帮助
5. 您经受疾病（高血压）引起的症状的程度有多大?
毫无症状
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
许多严重的症状
6. 您有多关切您的疾病（高血压）？
毫不关切
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极其关切
7. 您感觉您在多大程度上了解自己的疾病（高血压）?
毫不了解
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
很清楚地了解
8. 疾病（高血压）在多大程度上影响您的情绪?(比如它是否让您生气、害怕、沮丧或
忧郁?)
毫无情绪上的影响
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
情绪上极其受影响
1. 当你在生活中经受到挫折打击或遇到困难时可能采取的态度和做法：
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
①通过工作学习或一些其他活动解脱
②与人交谈，倾诉内心烦恼
③尽量看到事物好的一面
④改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
⑤不把问题看得太严重
⑥坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
⑦找出几种不同的解决问题的方法
⑧向亲戚朋友或同学寻求建议
⑨改变原来的一些做法或自己的一些问题
⑩借鉴他人处理类似困难情景的方法
①寻求业余爱好，积极参加问题活动
②尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
③试图休息或休假，暂时把问题(烦恼)抛开
④通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
⑤认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
⑥试图忘记整个事
⑦依靠别人解决问题
⑧接受现实，因为没有其它方法
⑨幻想可能会发生某种奇迹改变现状
⑩自己安慰自己
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
A 一个也没有
B 1—2个
C 3-5个
D 6个或6个以上
2. 近一年来您：（只选一项）
(1)远离家人，且独居一室。
(2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。
(3)和同学、同事或朋友住在一起。
(4)和家人住在一起。
3. 您与邻居：（只选一项）
(1)相互之间从不关心，只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些邻居都很关心您。
(4)大多数邻居都很关心您。
4. 您与同事：（只选一项）
(1)相互之间从不关心，只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些同事很关心您。
(4)大多数同事都很关心您。
5. 从家庭成员得到的支持和照顾（在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适选项）
无
极少
一般
全力支持
I．夫妻（恋人）
II，父母
III．儿女
IV．兄弟姐妹
V．其他成员（如嫂子）
6. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
(1)无任何来源。
(2)下列来源：（可选多项）
配偶
其他家人
亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他（请列出）
7. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（多选题）
(1)无任何来源
(2)下列来源：（可选多项）
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教，社会团体等非官方组织
其他（请列出）
8. 您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
(1)从不向任何人诉述．
(2)只向关系极为密切的1-2个人诉述。
(3)如果朋友主动询问您会说出来。
(4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
9. 您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
(1)只靠自己，不接受别人帮助。
(2)很少请求别人帮助。
(3)有时请求别人帮助。
(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
10. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）
(1)从不参加
(2)偶尔参加
(3)经常参加
(4)主动参加并积极活动。
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