社区中老年高血压患者健康状况调查问卷

1. 您的出生年份是:
2. 性别:
3. 您获得的最高学历是?
4. 常住地:
5. 婚姻:

6. 您是否有医疗保险？


7. 您是否有养老保险?
8. 您现在的职业状态?
9.现在是否吸烟？
10.在过去的一年，您喝酒吗，包括啤酒、葡萄酒或白酒等？喝酒频率如何？
11. 您通常每周有没有持续做以下运动超过十分钟?
12. 您过去一个月是否进行了下列社交活动?
13. 您觉得您的健康状况是很好，好，一般，不好，还是很不好?
14.您给自己收入在所在省份打几分？（1-10分）
15.您给自己在周围人群中社会地位打几分？（1-10分）
16. 您过去两年内是否摔倒过?
17. 您看远处的东西怎么样?比如说能不能隔着马路认出朋友(包括戴着眼镜)。是极好，很好，好，一般还是不好?
18. 您看近处的东西怎么样?比如说戴着眼镜能不能看报纸?是极好，很好，好，一般还是不好?
19. 现在有几个关于听力的问题。您有没有戴过助听器?
20. 您的听力如何?(如果您经常戴助听器，那么戴助听器时听力如何?如果您不经常戴助听器，那么不戴助听器时听力如何?)是极好，很好，好，一般还是不好?
21. 是否有疼痛?
22. 您觉得自己现在的记忆力怎么样?是极好，很好，好，一般还是不好?
23. 23. 过去一个月内，您平均每天晚上真正睡着的时间大约是几小时?（可能短于您在床上躺着的时间）____________小时。
24. 24. 过去一个月内，您通常每天午睡多长时间?__________分钟。
25. 请问您是否因为健康和记忆的原因，自己穿衣服有困难?穿衣服包括从衣橱中拿出衣服，穿上衣服，扣上钮扣，系上腰带。
26. 请问您是否因为健康和记忆的原因，洗澡有困难?
27. 请问您是否因为健康和记忆的原因，自己吃饭有困难，比如自己夹菜?
28. 您起床、下床有没有困难?
29.请问您是否因为健康和记忆的原因，上厕所有困难，包括蹲下、站起?
30. 请问您是否因为健康和记忆的原因，控制大小便有困难?（自己能够使用导尿管或者尿袋算能够控制自理）
31. 您对自己的生活是否满意?
32. 是否有医生曾经告诉过您有以下这些慢性病?（多选）
33.您的家庭人均月收入？
34.平时使用电脑或者手机上网吗？
35. 我因一些小事而烦恼（每周）。
36. 我在做事时很难集中精力（每周）。
37. 我感到情绪低落（每周）。
38.我觉得做任何事都很费劲（每周）。
39. 我对未来充满希望（每周）。
40. 我感到害怕（每周）。
41.我的睡眠不好（每周）。
42. 我很愉快（每周）。
43. 我感到孤独（每周）。
44. 我觉得我无法继续我的生活（每周）。
45.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
46. 近一年来您：（只选一项）
47. 您与邻居：（只选一项）
48. 您与同事：（只选一项）
49. 从家庭成员得到的支持和照顾（在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适选项）
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
I．夫妻（恋人）
II，父母
III．儿女
IV．兄弟姐妹
V．其他成员（如嫂子）
50. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
51. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（多选题）
52. 您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
53. 您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
54. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）
55. 您认为您是否是一个善于处理事情的人?
56. 是否是一个容易精神紧张的人?
57. 是否是一个胆小害羞，不能坚持己见的人?
58. 是否是一个担心别人对自己看法的人?
59. 是否是一个爱担心、爱发愁的人?
60. 是否是一个喜欢事物干净整洁，做事情很有计划性的人?
61. 是否是一个有强迫观念的人（工作时要求尽善尽美）?
62. 是否是一个性格外向的人?
63. 经常发脾气，变得很愤怒并失去控制的人?
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