七6班流感样病例学生调查表

1. 姓名
2. 您的性别：
3. 年龄
4. 身份证号码
5. 家长姓名
6. 请输入您的手机号码：
7. 家庭住址:
8. 发病日期：
9. 最高体温
10. 咳嗽
11. 咽痛
12. 头痛
13. 全身酸痛
14. 眼结膜充血
15. 流鼻涕
16. 打喷嚏
17. 腹泻
18. 是否接种流感疫苗
19. 是否接触病死家禽
20. 是否接触类似病例
21. 就诊病历/检验报告
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