社区养老服务需求综合调查问卷
尊敬的社区老年朋友：您好！为了解您对社区养老服务的需求，以便更好地规划和提供社区养老服务，我们特组织本次问卷调查。您的回答对我们至关重要，请根据您的实际情况和真实感受填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
4. 您的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
5. 您的健康状况
良好
一般
有慢性病
有重大疾病
失能/半失能
6. 主要经济来源
退休金
养老金
子女赡养
政府补贴
劳动收入
其他
7. 您日常生活中是否有以下困难
行走不便
视力障碍
听力障碍
语言表达困难
记忆力减退
自理能力不足（如穿衣、洗澡、吃饭）
无人陪伴感到孤独
其他
8. 您对以下养老服务的需求迫切程度如何
非常迫切
比较迫切
一般
不太迫切
不迫切
日间照料服务
上门诊疗与陪同就医服务
家政清洁与送餐服务
代购代办服务
康复理疗服务
文化娱乐服务
心理关怀与陪伴服务
9. 您是否使用过助餐服务：
是
否
10. 您最常使用的助餐服务是：
集中用餐
送餐上门
上门做餐
其他
11. 您对社区助餐服务的满意度评价
非常满意
比较满意
一般
比较不满意
非常不满意
提供的饭菜营养，干净卫生
饭菜能够根据要求准时供应，您能及时吃到
提供的饭菜色香味俱全，适合您的口味
服务人员态度和蔼，有耐心
服务人员是根据您的情况和需求搭配饭菜，并且饭菜价格也是根据您的需要和实际情况定价的
12. 您是否使用过助洁服务：
是
否
13. 您最常使用的助洁服务是：
集中洗衣
上门洗衣
居室清洁
个人卫生
其他
14. 您对社区助洁服务的满意度评价
非常满意
比较满意
一般
比较不满意
非常不满意
提供的清洁工作有效率，工作勤快
提供的清洁服务质量好（衣物清洗干净/理发舒适/打扫干净等）
您对服务人员提供的清洁服务放心，对服务人员信任
服务人员态度和蔼，有耐心
服务内容是根据您的实际需要提供的
15. 您是否使用过助医服务：
是
否
16. 您最常使用的助医服务是：
家庭诊疗
社区门诊
帮助用药
其他
17. 您对社区助医服务的满意度评价
非常满意
比较满意
一般
比较不满意
非常不满意
助医服务时间安排合理，在您有需要时，您能及时获得医疗服务
社区医疗中心离得近，您能很方便地获得治疗和诊断
服务人员具有专业水准，为您诊断和治疗的疾病效果良好
服务人员态度和蔼，有耐心
服务价格是根据您的情况进行定价的
18. 您是否使用过助急服务：
是
否
19. 您最常使用的助急服务是：
代购
代办
法律咨询和权益维护
其他
20. 您对社区助急服务的满意度评价
非常满意
比较满意
一般
比较不满意
非常不满意
您能方便的申请并获得助急服务
服务人员为您代理、代办或为您提供帮助时，您感到安心，并信任他们
服务人员具有专业水准，能及时帮您解决问题并获得好的结果
服务人员态度和蔼，有耐心
服务人员为您提供的服务是事先和您咨询并了解过的
21. 您是否使用过康乐服务：
是
否
22. 您最常使用的康乐服务是：
康复指导
康复锻炼
陪同服务
其他
23. 您对社区康乐服务的满意度评价
非常满意
比较满意
一般
比较不满意
非常不满意
当您需要康乐服务时，服务人员能及时为您提供服务
您信任服务人员，能够安心地接受康乐服务
服务人员是经过培训的，提供康乐服务起到一定的积极效果
服务人员态度和蔼，有耐心
为您提供的康乐服务符合您的特点，并且是根据您的实际情况安排的，能够满足您的实际需要
24. 您认为社区现有养老服务在以下方面达到了什么水平
非常低
较低
一般
较高
非常高
服务人员专业素养
服务设施完善程度
服务价格合理性
服务时间便利性
服务环境舒适度
服务安全性
25. 您认为目前社区养老服务最需要改进的三个方面是?【限选三项】
服务宣传不足，很多老人不知道
服务内容单一，不能满足多种需求
服务申请流程太复杂
服务质量参差不齐
服务价格偏高
服务不够个性化，不能针对我的具体情况
服务人员（社工/护工）专业性不够
其他
26. 为了提高服务的精准性，您最希望社区或社工在未来优先开展以下哪些服务？请选出您最期待的3项：【限选三项】
一对一的个性化需求评估与服务计划制定
建立更便捷的服务需求反馈渠道（如专用电话、微信小程序）
为特殊困难老人（如独居、高龄）提供特别照顾
提供专业的家庭护理者技能培训（教家人如何更好地照顾您）
链接更多优质、优惠的医疗和社会资源（如专业康复机构、律师事务所）
其他
27. 您对社区养老服务有什么建议? 您的每一点声音都无比珍贵，请在此畅所欲言：
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