注射用益气复脉对AHF易损期的影响
1. 姓名:
2. 登记号:
3. 住院天数:
4. 联系方式:
5. 住院费用
6. 个人史
吸烟史
饮酒史
无
7. 心电图:
窦性心律,正常心电图
异常心电图
8. 合并疾病
无
高血压
冠心病
心肌梗死
脑血管疾病
糖尿病
高脂血症
高尿酸血症
慢性肾病
恶性肿瘤
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
焦虑或抑郁
心律失常
其他
9. 心功能分级:
(若为Ⅱ~Ⅲ级,则按照较大分级填写)
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
10. 益气复脉
使用
日期:
11. 益气复脉
停用
日期:
12. 单次益气复脉使用剂量(支)
13. 白细胞计数
(10^9/L)
14. 红细胞计数
(10^12/L)
15. 血红蛋白浓度
(g/L)
16. 血小板计数
(10^9/L)
17. 中性粒细胞计数
(10^9/L)
18. 淋巴细胞计数
(10^9/L)
19. 中性粒细胞百分比(%)
20. 淋巴细胞百分比(%)
21. C反应蛋白
CRP
hs-CRP
22. D-二聚体
23. 肌酐
24. 白蛋白
25. 肌酸激酶同工酶(CK-MB)
26. 尿酸
27. 肾小球滤过率
28.
入院时
BNP
BNP
NT-proBNP
29.
出院时
BNP
BNP
NT-proBNP
30.
入院时
左室射血分数(LVEF)
31.
出院时
左室射血分数(LVEF)
32. 胸部影像学
胸CT
胸部X线
无
33. 出院后6个月是否再入院
(根据就诊记录,是否有住院、门诊等再次就诊)
是
否
34. 出院时心力衰竭用药
β受体阻滞剂
ACEI/ARB/ARNI
醛固酮受体拮抗剂(MRA)
SGLT2i
可溶性鸟苷酸环化酶激动剂
利尿剂
无
其他
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