糖尿病患者饮食干预问卷调查
尊敬的患者朋友:您好！为更好地结合新疆地区饮食习惯，为您提供个性化饮食干预指导，帮助您科学管理血糖，我们设计了本次问卷调查。问卷内容仅用于医疗服务研究，您的个人信息将严格保密，恳请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！
一、一般资料调查
1. 姓名：_____________________
2. 住院号:_____________________
性别
男
女
年龄
20-40岁
41-60岁
61-80岁
80岁以上
民族
汉族
维吾尔族
哈萨克族
回族
其他
糖尿病患病年限
1年以内
1-5年
6-10年
10年以上
学历
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
是否有饮食控制相关培训经历
是
否
二、饮食习惯与频率调查（请根据实际情况勾选）
1.您平均每周食用以下食物的频率是?
馕
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
很少或从不
抓饭
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
很少或从不
拌面
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
很少或从不
2.您的主食中，粗粮（如全麦馕、玉米、燕麦）的占比大约为?
几乎没有
少于1/3
约1/2
超过2/3
三、饮食认知调查（请根据您的了解选择最接近的答案）
（一）谷薯类（新疆常见主食）
大米（每100克）的含糖量约为多少？
40-50克
50-60克
70克以上
不清楚
面粉（每100克）的含糖量约为多少？
40-50克
50-60克
70克以上
不清楚
土豆（含淀粉，每100克）的含糖量约为多少？
4-6克
6-10克
12-20克
不清楚
小米（每100克）的含糖量约为多少？
40-50克
50-60克
70克以上
不清楚
（二）蔬菜水果类
黄瓜（每100克）的含糖量约为多少？
2-4克
4-6克
6-8克
不清楚
胡萝卜（每100克）的含糖量约为多少？
5-7克
8-10克
10-12克
不清楚
哈密瓜（每100克）的含糖量约为多少？
6-9克
9-12克
12-15克
不清楚
葡萄（每100克）的含糖量约为多少？
6-9克
9-12克
12-15克
不清楚
（三）肉蛋奶类
羊肉（瘦，每100克）的能量约为多少千卡？
100-120
120-150
150-180
不清楚
牛肉（瘦，每100克）的能量约为多少千卡？
100-120
120-150
150-180
不清楚
鸡蛋（每100克）的能量约为多少千卡？
40-60
60-80
80以上
不清楚
牛奶（每100毫升）的能量约为多少千卡？
40-50
50-60
80以上
不清楚
（四）油脂与烹饪认知
下列哪种烹饪方式通常用油量较少？
清炖/煮
炒
油炸
不清楚
菜籽油（每100克）的能量约为多少千卡？
约800-850
约850-900
约1000以上
不清楚
四、饮食控制意愿与障碍调查
您认为在控制饮食过程中，最大的困难是什么?（可多选）
口味习惯难以改变
家庭饮食支持不足
外出就餐或聚餐机会多
对食物成分不了解
没有持续的动力或监督
其他:
28. 五、补充说明您对糖尿病饮食干预还有其他疑问或建议吗?如有，请填写:_______________________________________________________________________________
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