痤疮相关生活质量量表

您好！

        我是南方医科大学护理学院的2025级研究生陈天琪，当前研究课题是痤疮相关生活质量量表（Quality of Life Relevance-Acne）的汉化及信效度评价，旨在为我国痤疮患者的生活质量的测评提供科学的测量工具。您的参与将对本研究产生重要价值。

        本问卷预计需要占用您10-15分钟时间完成。请您阅读以下各条目，根据您的实际情况选择合适的选项，或者在横线上填上相关信息。

       本次调查以无记名方式进行，请您认真独立完成，我们将对您的回答予以保密。非常感谢您对我们工作的支持！

1.

您同意参加本次调查吗？

一、一般资料
2. 年龄（岁）
3. 身高（厘米）
4. 体重（公斤)
5. 性别
6. 教育程度
7. 职业
8. 运动频率
9.

晚上睡眠时间

10. 吸烟
11. 饮酒
12. 饮食喜好油腻或辛辣
13. 月经周期
14. 经量
15.

痛经

16. 痤疮严重程度与月经关系

二、病史

17. 痤疮的病程（年）
18. 皮肤性质
19. 目前痤疮主要长在哪个部位（可多选）
20. 皮损形态（可多选）
21. 痤疮严重程度分级
22. 家族史
23. 是否患有痤疮之外的其他皮肤病？
24. 是否患有皮肤病之外的其他系统疾病？

三、痤疮相关生活质量量表（Quality of Life Relevance-Acne）

       本问卷旨在了解您的痤疮对生活的影响。请根据过去2周的情况，选择最符合您实际感受的选项。

25. 因为痤疮，我对自己的外貌感到不满意
26. 因为痤疮，我不喜欢自己的照片
27. 因为痤疮，我的皮肤有烧灼感
28. 因为痤疮，我的皮肤发痒
29. 因为痤疮，我的皮肤处于受刺激的状态（如红肿、发炎等）
30. 因为痤疮，我的皮肤变得敏感（如容易发红、刺痛等）
31. 因为痤疮，我很难进行运动、使用游泳池或公共更衣室
32. 痤疮影响了我的性生活（未成年人和没有性生活的人选D“不适用”）
33. 我担心药物不能快速清除我的痤疮
34. 我担心痤疮治疗带来的的副作用
35. 我担心我的痤疮可能会加重
36. 因为痤疮，我觉得与他人交流很困难
37. 因为痤疮，我感到缺乏自信
38. 因为痤疮，我感到沮丧
39. 因为痤疮，我感到有压力
40. 因为痤疮，我有过轻生的念头
41. 因为痤疮，我感到孤独
42. 因为痤疮，人们欺凌我
43. 别人会主动给我提供关于痤疮的建议或谈论痤疮相关的话题

四、痤疮相关生活质量量表-简短版

       本问卷旨在了解过去2周内，您的痤疮对生活的影响程度。请根据您的实际感受，为每个问题选择最符合的选项。

44. 因为痤疮，我对自己的外貌感到不满意
45. 因为痤疮，我感到沮丧
46. 我担心我的痤疮可能会加重
47. 因为痤疮，我感到缺乏自信
五、Cardiff 痤疮残疾指数问卷
       以下是根据近一个月痤疮对对您日常生活不同方面的影响程度，您的回答将为后续评估或研究提供重要参考。
48. 在过去一个月里，你有没有因为痤疮而变得暴躁、沮丧，或者觉得尴尬?
49. 在过去一个月里，痤疮有没有影响到你的日常社交生活、社交活动，或者与异性的关系?
50. 在过去一个月内，你有没有因为痤疮而避免使用公众更衣设施或者避免穿泳衣/泳裤?
51. 你会怎样形容过去一个月内，你对你皮肤外表的感觉?
52. 请指出你觉得你的痤疮有多严重?
53. 皮肤生活质量(DLQI)
       请您仔细阅读每一个问题，如实填写过去1周内痤疮对您生活的影响程度。
       
  • 极其严重
  • 严重
  • 轻微
  • 没有
1.您是否有皮肤“发痒”或“疼痛”的感觉?
2.您是否因皮肤问题而“尴尬”、“沮丧”、“难过”?
3.您的皮肤问题是否影响您逛街、打理家务?
4.您是否因为皮肤不适而选择不同或特殊的衣服、鞋子?
5.您的皮肤问题是否影响您的社交、外出活动或娱乐?
6.皮肤问题是否影响您进行体育运动?
7.您的皮肤问题是否影响您工作或者学习?
8.皮肤问题是否影响您和配偶或者好朋友、亲戚之间的关系?
9.您的皮肤问题是否影响性生活?
10.您的皮肤问题是否造成日常生活上的不便?
54. 为了方便我们后续进一步了解您对问卷的看法，如果您愿意接受一个约10分钟的简短访谈，请留下您的联系方式（微信/电话）。
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