肿瘤三区十二月一级护理质量督察记录

亲爱的护理同仁：

您好!本科室护理质量的提升离不开每位护理人员的努力，请您将本科室护理工作过程中发现的护理质量问题及时进行评价与记录，每人每月至少填写5次，感谢您的配合！

1. 问题发现人：

冯宝勤（N3，护士长）马杏磊（N3）郭双利（N3)张伟娜（N3）王红亚（N2）高莹（N2）蒋姗（N2）牛颖（N2）耿浩林（N2）胡慧慧（N2）卞慧慧（N2）岳影（N2）马孟琪（N1）何素云（N2）高艺珍（N4）吕蒙蒙（N2）

请在此输入说明文字

2. 问题发生日期：

3. 问题发生班次：

责班办公班中特班A班P班N班帮班药疗班行政班

4. 问题的质控形式

科室护士间相互质控护士长全面质控检查质控小组成员重点检查

5. 问题责任人：

冯宝勤（N3，护士长）马杏磊（N3）郭双利（N3)张伟娜（N3）王红亚（N2）高莹（N2）蒋姗（N2）牛颖（N2）耿浩林（N2）胡慧慧（N2）卞慧慧（N2）岳影（N2）马孟琪（N1）何素云（N2）高艺珍（N4）吕蒙蒙（N2)

6. 质量问题标准：

基础护理质量标准分级护理管理质量标准护理文书书写管理质量标准病区管理与护理安全管理质量标准中医特色护理管理质量标准急救物品/药品管理质量标准院内感染控制护理管理质量标准专科护理质量标准护理质量敏感指标

7. 基础护理质量标准：

出入院护理晨晚间护理卧位护理排泄护理压力性损伤预防安全核查

8. 分级护理管理质量标准：

病情观察基础护理专科护理

9. 护理文书书写管理质量标准：

体温单入院评估单一般护理记录单危重病护理记录单生命体征监测单输血安全记录单健康教育单护理评估表出院指导单医嘱单护理交班报告

10. 病区管理与护理安全管理质量标准：

护理行为管理病房管理负责区域环境、物品、药品处理护理质量管理人员教育培训确立查对制度，识别患者身份医嘱核对执行用药安全管理输血安全管理防范患者跌倒、坠床和压力性损伤的发生，妥善处理护理安全不良事件落实临床危急值管理、规范交接班制度保持消防安全

11. 中医特色护理管理质量标准：

中医药知识与技能培训：科室有中医药知识培训方案，落实到位；培训合理，有学习笔记，培训总结及效果评价中医护理技术不良事件：有不良事件处理流程，并及时上报；有讨论记录；有整改措施及效果评价专科特色疗法操作规范：科室开展项目＞4项；应用人次逐年上升；护理操作标准齐全；护士熟练掌握操作规范中医护理质量评价与持续改进：护士落实辨证施护；患者掌握专科健康宣教；患者知晓中医特色技术操作方法，注意事项等；中医护理技术操作符合规范；终末评价客观、准确。

12. 急救物品/药品管理质量标准：

急救管理制度抢救药品/物品/设备管理急救能力

13. 院内感染控制护理管理质量标准：

布局与设施（治疗车物品摆放）物品管理标准预防消毒隔离医疗废物职业防护中医特色器具处置规范执行手卫生规范

14. 出入院护理：

入院护理：暂空床改为备用床入院护理：备齐患者所需物品；根据患者病情安排房间入院护理：介绍病区环境；医务人员；管理规章制度；设备使用方法出院护理：出院指导全面；功能锻炼、用药、饮食、休息、复诊等出院护理：告知出院办理流程出院护理：用物按照规范进行终末处理出院护理：病室进行终末处理

15. 晨晚间护理：

晨间护理：协助不能自理的患者进行排便、洗漱、安置舒适体位。检查受压的皮肤，有异常及时干预。晨间护理：湿式清扫床单元（一床一巾）；床单元整洁、无异味、无污迹、无渣屑。常规一周更换一次，污染及时更换晨间护理：床头柜干净整洁、物品摆放有序；床下物品摆放整齐有序，分类放置；酌情开窗通风晚间护理：协助不能自理的患者清洁面部，刷牙或口腔护理、会阴护理；晚间护理：协助不能自理的患者翻身扣背；必要时协助二便；保持皮肤清洁、干燥晚间护理：保持床单元干净整洁；查房做到‘四轻’，提供良好的睡眠环境

16. 卧位护理：

维持相应的肢体功能位或被迫卧位；至少2小时更换一次体位，查看受压部位皮肤，保持皮肤完整性；翻身时注意保暖及节力原则；预防并发症发生，及时进行风险评估

17. 排泄护理：

尿管护理：治疗过程中保护患者隐私；尿管标识清晰，书写全面、粘贴规范；尿管妥善固定，无扭曲、无打折；按照规范定时更换尿管、尿袋；尿管护理：患者或家属掌握尿管护理注意事项皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；观察肛周及会阴部皮肤

18. 压力性损伤预防：

进行重点人群及好发部位的管理掌握危险因素及临床分期预防：保护皮肤；避免局部理化因素的刺激；促进局部血液循环；改善机体营养；使用预防工具

19. 安全核查：

腕带：评估患者腕部皮肤；腕带佩戴于腕横纹上2寸，松紧以容纳两指为宜；信息正确；转科、更换床位时及时更换腕带信息腕带：患者不能随意自行取下；严禁转借他人；严禁涂改腕带信息；丢失/脱落/字迹不清及时更换腕带：实施任何治疗、护理、检查操作或转运病人前需双人核对腕带三种以上信息床头卡：床头卡打印清晰，一览卡填写齐全，字体工整床头卡：护理级别与医嘱保持一致；转床时，及时更换新床头卡、一览卡信息

20. 病情观察：

安全核查：床头卡、一览表内容齐全，与医嘱一致；腕带标识清晰，无涂改，执行前正确核对腕带信息病情观察：根据分级护理标准巡视；评估患者的病情及潜在并发症；严密观察患者意识、生命体征及其他指标病情观察：定时或按需测量生命体征；遵医嘱及时完成各项治疗；妥善固定管道，观察引流液；正确评估，根据结果进行干预；责任护士动态掌握患者病情变化；措施及效果评价到位责任护士掌握患者主要病情、心理状况、饮食指导、睡眠与排泄；治疗、护理措施床头交接：交接患者的主要病情、特殊治疗及执行情况、受压皮肤、管道的标识/固定/引流；心理状态；交接护理（护理问题、措施落实、效果评价）

21. 基础护理：

患者全身清洁床单元管理符合要求压力性损伤预防措施到位

22. 专科护理：

急救管理符合要求治疗及时规范管道管理符合要求标本采集及危急值：按医嘱正确采集，及时送检，危急值报告记录全面、详细，处理及时，追踪到位掌握专科护理技术，措施落实到位，无并发症发生，健康宣教到位

23. 体温单：

记录全面、及时、准确按照要求进行加测并记录使用标准记录符号测量和绘制数据准确，并与患者病情相符

24. 入院评估单：

24小时内完成；正确评估患者；制定个体化护理措施；突出专科特色；与病历保持一致；及时签名

25. 一般护理记录单：

按照护理级别及时观察并记录；病情变化及时记录；内容完整体现中医护理；辨证施护，专科特色；记录规范，签名及时

26. 危重病护理记录单：

项目齐全；记录频次符合要求；书写及时并签名生命体征：记录客观、真实，与病情相符；格式、频次规范；治疗：记录符合规范出入水量：准确记录，项目书写规范，剂量准确，正确总结病情及护理：随时观察记录，重点突出，简明扼要，规范使用医学术语记录治疗措施；护理措施、健康宣教等，体现中医特色；每班交接，按要求记录

27. 生命体征监测单：

按时记录，无漏记记录数值准确，填写无误签名及时

28. 输血安全记录单：

记录规范，完整输血观察记录时间准确，内容全面双人核对，签名符合要求

29. 健康教育单：

24小时内及时完成，签名及时内容全面，无漏项宣教内容突出专科疾病知识内容与病情相符，记录体现实时，分阶段

30. 护理评估表：

24小时内完成，填写项目齐全，准确无漏项正确评估患者，与病情实际相符根据病情动态评估，频次符合要求评估后实施相应的护理措施根据患者病情正确记录实施效果

31. 出院指导单：

记录完整，与实际病情相符体现专科特点，出院宣教个体化患者能掌握相关药物、饮食及疾病注意事项书写规范，及时归档

32. 护理行为管理：

上班时间不做与工作无关的事情，不在工作区域扎堆治疗时间不接私人电话不在工作时间聊天、玩手机护理人员做到“四轻”

33. 病房管理：

病房基础设施配备齐全病房整洁安静，物品摆放整齐，无自带被褥桌面、窗台干净、无杂物地面干净、无垃圾、无水渍病房防滑标识清晰，防滑措施到位患者遵守住院规章制度，家属遵守探视和陪护制度床单元干净整洁，按需更换，污染时随时更换

34. 区域管理：

所有区域干净整洁，无灰尘、无杂物治疗准备间定时空气消毒并记录所有区域物品摆放整齐，按要求分类，定点放置无菌物品、清洁物品分区存放有标识，界限明确治疗准备间、库房物品定期核对，无过期护士办公室各种文件齐全，标识醒目，便于查看药品分类放置，固定基数，标识清楚；所有药品无过期、变质毒麻药品：实行专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记；班班交接冰箱管理：有温湿度监测并记录；保持清洁、无霜、定时清理；存放品摆放整齐，在有效期内，有标识；无私人物品

35. 护理质量管理：

护理工作制度、护理常规和操作流程完善；排班合理，体现弹性排休病区成立质控管理小组，质控组成员名单及分工明确，按照质控标准开展质控，落实到位质控记录客观真实，有总结分析、整改措施、持续改进措施护理不良事件上报及时，体现闭环管理；护理会诊符合要求

36. 人员教育培训：

制定年度培训计划，分层级培训，落实到位；理论及技能考核完整，落实到位按要求开展护理业务学习及护理查房，记录完整，符合要求

37. 急救管理制度：

有抢救工作制度及危重患者抢救制度有参加抢救工作的人员调配应急方案有符合专科的抢救应急预案

38. 抢救药品/物品/设备管理：

抢救车定位放置，有规范的布局图；物品、药品摆放符合要求；查对登记本统一打印装订，登记规范急救药品定数量、定品种；有药物说明书；药品摆放有序、标识统一，字迹清晰，有高警示药品标识药品有效期规范管理；按要求存放，用后及时补充物品定位放置；物品完好备用，符合消毒灭菌、存放要求；抢救设备：有操作流程图，设备性能良好，处于应急备用状态

39. 急救能力：

护士熟练掌握抢救药品、物品及设备相关知识熟知常见急救知识和专科抢救知识熟练正确使用各种抢救设备熟练掌握常用急救操作技术熟练掌握急救中的人文关怀技术

40. 布局与设施：

各区域分区明确、标识清晰、环境干净；消毒制度规范执行，记录完整；抹布、拖把等严格分区使用，标识清楚，用后清洗消毒，分别悬挂晾干；洗手设施齐全、完善，洗手池配备洗手液、擦手纸、张贴手卫生图谱

41. 物品管理：

无菌物品、清洁物品分区存放有标识，界限明确；在有效期内一次性医疗器械、器具一人一用一弃，禁止重复使用；由医院统一购置，妥善保管，正确使用一次性物品使用后按照医疗废物处理

42. 标准预防：

严格执行”两前三后“手卫生时机在诊疗操作过程中，按照防护级别规范使用防护用具使用后针头不应回套针帽；不用手直接接触污染的针头、刀片等锐器；接触患者黏膜或破损皮肤时应戴无菌手套污染被服处理，被血液、体液、分泌物及多重耐药菌患者使用后的被服应按照规范处置后密闭转运

43. 消毒隔离：

物品分区放置，；抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不超过2小时；启封抽吸的各种溶媒不超过24小时无菌棉签、棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不超过24小时各种消毒剂使用时间不超过7天治疗车上物品摆放有序，配备手消毒剂；上层放无菌及清洁物品，下层放使用后污染物品；治疗车每天使用后用含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭消毒使用后的听诊器、血压计、体温计按照要求消毒处理床单位实行一床一巾湿式清扫，床单元用品按需更换；终末进行消毒处理中医特色治疗用具按照要求消毒处理

44. 医疗废物：

医疗废物容器应符合要求，不遗洒；标识明显、正确；医疗废物不应超过3/4满；使用鹅颈式封口

45. 职业防护：

有职业暴露应急箱配置化疗药物：使用化疗配置台，戴双层乳胶手套，防止药物溅入眼睛，做好密封处理

46. 简要说明具体问题

47. 上传图片

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