中小学生心理健康状况调查问卷

您好！为全面了解中小学生的心理健康状况，建立科学的心理健康档案，我们特组织本次问卷调查。本问卷采用匿名方式进行，您的所有回答将严格保密，仅用于心理健康状况分析与评估。请根据您的实际情况如实作答，感谢您的配合与支持！
1. 个人基本情况
姓名：
班级：
性别：
出生年月：
民族：
籍贯：
兴趣特长：
2. 监护人信息
监护人（称谓）：
联系电话：
3. 就读方式
4. 是否有转学经历
5. 转学原因
6. 是否有休学经历
7. 休学原因
8. 健康状况
9. 健康状况具体描述
10. 健康状况具体描述
11. 过往病史
12. 其他过往病史
家庭情况
13. 家庭成员喜爱程度
  • 喜爱
  • 较喜爱
  • 无所谓
  • 不喜爱
父亲
母亲
14. 父母关系
15. 父母婚姻状况
16. 完整家庭氛围
17. 丧亲对象
18. 丧亲原因
19. 家庭气氛
20. 其他家庭气氛
21. 是否为独生子女
22. 非独生子女兄弟姐妹情况
23. 居住情况
24. 其他抚养人
学习经历
25. 其他需要说明的重大生活事件
起止时间：
在何校学习：
担任职务：
26. 对当时所处集体的喜爱程度
重大生活事件
27. 重大生活事件详情（可填写多项，没有则填“无”）
事件1时间：
事件1经过：
事件2时间：
事件2经过：
事件3时间：
事件3经过：
事件4时间：
事件4经过：
事件5时间：
事件5经过：
问卷填写完成
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