中医问诊单[复制]

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1. 您的性别：
2. 不良嗜好
3. 您的年龄：
4. 身高体重+平时锻炼情况：
5. 过往病史
6. 目前最想解决的问题是什么
7. 月经情况
8. 怕风怕冷
9. 是否发热（高热、低热）？什么时间发热？
10. 有无汗出
11. 出汗的部位，时间（可以详细说明一下汗的量以及味道）
12. 项背是否紧痛
13. 胃口如何？最近有没有吃辛辣、生冷食物？
14. 大便
15. 是否便秘，多久一次
16. 一天拉多少次
17. 小便情况（清白、黄臭、尿频、淋漓不尽等情况具体说明）
18. 有无口渴
19. 口渴情况
20. 肚子有无不舒服
21. 肚子不舒服详细情况（胀、痛、呕、嗳气），喜欢按压还是拒绝按压，有无硬块（需要具体描述所在部位）
22. 咳嗽（若无咳嗽但有痰，可选无再选其他）
23. 痰
24. 有无以下症状
25. 两肋是否不适
26. 睡眠情况（熬夜、失眠、易醒、嗜睡），需要具体描述
27. 有无心慌心悸，有无胸闷气短
28. 手脚是否冰凉
29. 身体会不会很冷，手脚是否无力发软，腰酸背痛、头晕目眩、耳鸣等等症状可加以描述
30. 舌头照片（找一个光线好的地方拍）
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